循环死亡后捐献肺移植的五年美国经验：获取与保存技术对中期生存的影响分析

《Surgery》：Lung transplantation following donation after circulatory death: Five-year US experience

本研究针对肺移植供体短缺问题，系统评估了美国循环死亡后捐献（DCD）肺移植五年间的应用趋势及不同获取技术（常温区域灌注NRP/直接获取DP）与保存策略（静态冷保存SCS/体外机器灌注MP）对移植结局的影响。结果显示大多数DCD肺移植物具有与传统脑死亡捐献（DBD）相当的中期生存率，但DP-MP组合的三年生存率显著降低。该研究为优化DCD肺移植临床实践提供了关键循证依据。

　　

随着终末期肺疾病患者数量的持续增长，肺移植已成为改善生活质量和延长生存期的关键治疗手段。然而，合适的供肺严重短缺与不断扩大的移植等待名单形成了尖锐矛盾，促使医学界不断探索扩大供体池的新途径。传统的脑死亡后捐献（DBD）器官来源已难以满足临床需求，循环死亡后捐献（DCD）作为一种重要的补充途径，在其他实体器官（如心脏、肝脏、肾脏）移植中已展现出令人鼓舞的疗效。但在肺移植领域，特别是随着常温区域灌注（NRP）、直接获取（DP）和体外机器灌注（MP）等新型获取与保存技术的快速发展，DCD肺移植的全貌及其对移植物利用率和患者长期生存的影响尚不清晰。

为填补这一知识空白，由Tiffany E. Maksimuk、Nicole M. Mott、Syed Shahyan Bakhtiyar、Lawrence B. Brown、Otto Thielen、Jordan R.H. Hoffman和Michael T. Cain组成的研究团队，利用美国器官获取与移植网络（OPTN）数据库，开展了一项大规模回顾性研究。该研究覆盖了2019年12月1日至2025年3月31日期间接受肺移植的所有成年患者，旨在评估美国过去五年DCD肺移植的应用趋势，并重点比较不同获取技术和保存策略下的三年生存率。研究成果发表于权威期刊《Surgery》，为临床决策提供了重要的当代证据。

研究人员采用了一系列关键方法开展此项研究。他们从OPTN数据库中提取了符合标准的成人肺移植病例数据，并根据捐献类型（DBD或DCD）、获取技术（DBD采用标准恢复SR；DCD分为DP或NRP）以及保存策略（静态冷保存SCS或体外机器灌注MP）将病例划分为六个对比组。统计分析方面，研究采用了Kaplan-Meier法进行生存分析，并构建Cox比例风险模型计算风险比（HR）以评估不同策略对生存结局的影响，同时针对样本量较小的组别使用了自适应LASSO惩罚回归进行敏感性分析，确保了结果的稳健性。

研究结果

DCD移植物的应用趋势

研究期间共进行了13,780例肺移植，其中DCD移植物占1,241例（9%）。DCD肺移植的年度数量显著增长，从2019年12月的6%上升至2024年的12%。实施DCD肺移植的医疗中心数量也从2019年的9家增至2024年的45家。在DCD肺移植中，NRP技术的使用率从2020年的1%显著增加至2024年的18%。同时，机器灌注（MP）在DCD肺保存中的应用也从2019年的25%上升至2024年的31%，表明这些新技术正在被更广泛地接纳。

器官利用率分析

与传统的DBD/SR-SCS移植物相比，DCD移植物被获取并移植的几率显著更低。具体而言，DCD/NRP-SCS和DCD/DP-SCS的调整后比值比（AOR）分别为0.25和0.18。然而，在DCD群体内部，NRP-SCS移植物被成功利用的几率高于DP-SCS移植物（AOR 1.40）。当DCD肺均采用机器灌注时，NRP-MP与DP-MP的利用率则没有显著差异（AOR 1.05）。

受者与供者特征

接受DCD/NRP-SCS肺移植的患者相较于接受DBD/SR-SCS的患者，年龄稍大，移植时的肺分配评分（LAS）更低，移植前入住重症监护室（ICU）或需要体外膜肺氧合（ECMO）支持的比例也更低，提示这部分患者的病情可能相对更稳定。而接受DCD/DP-MP肺移植的患者也表现出类似的趋势，即病情危重程度可能低于传统的DBD受者。

在供者方面，DCD/NRP-SCS供者与DBD/SR-SCS供者在年龄、性别、高血压病史等方面相似，但DCD/NRP-SCS供者的PaO₂:FiO₂比值<300的比例更高（11% vs 5%），且冷缺血时间更长（6.5小时 vs 6.0小时）。DCD/DP-MP供者则年龄更大，高血压病史更常见，PaO₂:FiO₂比值<300的比例更高（12% vs 5%），冷缺血时间也显著更长（14.4小时 vs 6.0小时）。

按获取方法分层的生存结局

未经调整的分析显示，DCD/NRP-SCS与DBD/SR-SCS在1年（92% vs 89%）和3年（73% vs 72%）生存率上相当。而DCD/DP-SCS的1年（86%）和3年（68%）生存率则低于DBD/SR-SCS。经过风险调整后，以DBD/SR-SCS为参照，DCD/NRP-SCS和DCD/DP-SCS在1年及3年生存率上均未显示出统计学上的显著差异。无论是来自心脏供者（同时捐献心脏）还是非心脏供者的DCD肺，其生存结局与DBD/SR-SCS相比均无显著差异。

按机器灌注使用分层的生存结局

对于使用了机器灌注的移植物，DBD/SR-MP和DCD/NRP-MP与DBD/SR-SCS相比，1年及3年生存率均无显著差异。然而，DCD/DP-MP移植受者虽然1年生存率与参照组相似，但其3年死亡风险显著增加（HR 1.47）。

术后结局

DCD/NRP-SCS受者的术后住院时间、气道裂开、急性排斥反应以及移植后72小时ECMO需求等指标与DBD/SR-SCS受者相似。相比之下，DCD/DP-MP受者的术后住院时间更长，移植后72小时需要ECMO支持、需要术后透析以及一年内因排斥反应接受治疗的比例均更高。

结论与讨论

本研究全面评估了美国近五年来DCD肺移植的应用演变和临床结局。结果表明，DCD肺移植的应用正在稳步增加，NRP和MP等新技术在其中扮演了重要角色。绝大多数DCD肺移植物，无论采用何种获取与保存技术组合，其中期（3年）生存率与传统的DBD移植物相当。这一发现为DCD肺移植的安全性提供了强有力的支持，有助于缓解早期对其疗效的担忧。

然而，研究也揭示了一个需要警惕的信号：接受DCD/DP-MP肺移植的患者，尽管短期生存尚可，但表现出更高的术后并发症发生率和显著增加的3年死亡风险。这种差异可能源于多种因素的综合作用。首先，接受机器灌注的DCD肺可能本身质量更差或属于扩展标准供者，这从该组供者年龄更大、合并症更多可见一斑。其次，DP结合MP可能涉及更复杂的流程和更长的缺血时间，潜在的缺血再灌注损伤（Ischemia-Reperfusion Injury）可能更严重，不仅影响早期恢复，也可能触发更强的免疫反应，从而影响中长期生存。此外，各中心在技术应用和患者选择上的差异也可能是原因之一。

值得注意的是，NRP技术显示出提升DCD肺利用率的潜力，特别是在并发心脏捐献的情况下，且其移植后生存结局良好。这提示NRP可能通过维持器官在捐献者体内的血流灌注，在一定程度上减轻了热缺血损伤，为移植物提供了更好的保护。

总之，这项研究证实了DCD肺移植作为一种扩大供体池的有效策略，在中长期生存方面具有与传统方法相当的潜力。研究结果强调了根据具体的获取技术和保存策略来细致评估移植结局的重要性，而不是将DCD视为一个同质化的群体。DCD/DP-MP组合所呈现的挑战指明了未来需要重点关注的领域，包括优化供者选择标准、改进机器灌注 protocol 以及加强术后长期管理。随着DCD肺移植实践的不断成熟和数据的持续积累，对这些技术的持续评估和精细化应用将是确保其成功、安全推广，最终惠及更多等待移植患者的关键。