综述：克罗恩病手术中肠系膜纳入术：前景广阔的突破还是小题大做？一项更新的荟萃分析

本综述系统评价了克罗恩病（CD）手术中扩大肠系膜切除（EME）与局限性肠系膜切除（LME）的术后结局。分析表明，EME在总体并发症、腹腔脓肿、吻合口漏等安全性指标上与LME无显著差异，但在降低手术复发率（SR）和 endoscopic recurrence 方面也未显示出显著优势。文章指出，由于EME定义不统一（如是否保留回结肠血管干）及现有研究局限性，目前尚缺乏足够证据支持其常规临床应用，未来需高质量随机对照试验（RCT）进一步验证。

　　

背景

克罗恩病（CD）作为一种慢性炎性肠病，其治疗始终是临床面临的挑战。尽管治疗手段不断进步，但回结肠切除术（ICR）后的吻合口复发率依然很高，超过40%的患者需要再次手术。近年来，肠系膜在CD发病机制中的作用重新受到关注。肠系膜被视为一个“独立的免疫器官”，包含脂肪细胞、神经、血管、淋巴管、基质细胞和成纤维细胞。研究表明，内脏脂肪含量高和近切缘肠系膜淋巴管密度增加是原发性回结肠切除术后早期复发的预测因素。与CD相关的肠系膜脂肪形态异常被称为“爬行脂肪”，其伴随增加的炎症介质（如前列腺素和细胞因子）产生，可以从肠系膜延伸至邻近肠道，导致透壁性炎症并促进疾病进展。然而，肠系膜切除术并未被广泛采纳，这主要归因于处理增厚肠系膜时出血和潜在肠系膜根部损伤的技术考量。2011年，Kono等人首次将肠系膜隔离概念引入外科实践，即在切除后使肠系膜远离吻合口部位。随后的随机临床试验证实了该技术的潜在益处。Coffey等人则引入了扩大肠系膜切除（EME）的概念，并得出结论认为肠系膜切除可显著降低手术复发率。但支持EME的数据有限，导致外科医生对采纳该手术方案持谨慎态度。本系统综述和荟萃分析旨在比较CD患者接受EME与局限性肠系膜切除（LME）的术后结局。

方法

本系统综述基于2020年PRISMA声明指南完成，并遵循Cochrane系统综述和干预措施手册的建议。预先制定的方案已在PROSPERO注册。纳入标准根据PICOs原则制定：患者（P）为接受原发性或再次结直肠、回结肠或直肠切除术的CD患者；干预（I）和对照（C）为比较EME与保守性局限性切除的研究；主要结局（O）为手术复发（SR）和内镜复发；研究类型（S）为所有直接比较EME与保守性局限性切除的可用研究。检索策略涵盖从2018年1月（Coffey等人引入EME概念的开创性研究发表之年）至2025年1月期间PubMed、Web of Science和ScienceDirect等数据库。研究选择、数据提取及偏倚风险评估均由两名作者独立完成。

结果

最终分析共纳入9项研究，包括2项随机对照试验，共涉及4823名患者。各研究对EME的定义存在差异，有些研究保留回结肠血管干，而另一些则切除远端肠系膜并在其起源处结扎回结肠血管干。

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  主要结局指标
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    手术复发（SR）：三项研究提供了SR数据。初步分析显示EME组的SR率（4.7%）显著低于LME组（16.5%）。然而，研究间存在高度异质性（I² = 61%）。当排除具有严重偏倚风险的Coffey等人研究后，异质性降低，EME与LME组之间的SR率差异不再具有统计学意义。
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    内镜复发：三项研究报告了内镜复发数据。EME组和LME组的内镜复发率分别为41.3%和45.6%，两组间无显著差异（OR = 0.77; 95% CI [0.46, 1.27], p = 0.30），研究间存在中度异质性（I² = 43%）。
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  次要结局指标
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    总体并发症：对8项研究共4794名患者的分析显示，EME与LME组在总体并发症方面无显著差异（OR = 0.95; 95% CI [0.79, 1.11], p = 0.56）。
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    腹腔脓肿：六项研究显示两组在腹腔脓肿发生率上无显著差异（OR = 0.93; 95% CI [0.68, 1.26], p = 0.62），异质性低。
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    吻合口漏：六项研究显示两组在吻合口漏发生率上无显著差异（OR = 1; 95% CI [0.52, 1.92], p = 1），异质性低。
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    腹腔内出血和失血量：四项研究报告腹腔内出血，三项研究报告失血量，两组间均无显著差异。
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    手术时间：五项研究报告手术时间，两组间无显著差异，但存在高度异质性（I² = 60%）。
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    住院时间：两组住院时间无显著差异，异质性低。

讨论

根据本荟萃分析，CD的EME在早期并发症方面与LME同样安全，但在降低术后复发方面未见显著获益。

肠系膜在CD发病机制中的作用仍不明确且存在争议。当前主流理论基于“菌群失调-先天免疫-适应性免疫-肠系膜-全身系统”轴，但新兴临床证据强烈提示该轴是双向的。肠系膜现在被认为是免疫活性器官，产生各种炎症介质。Coffey等人提出的假说认为，间充质异常可能从肠系膜延伸至邻近肠道，因此切除肠系膜将减少“间充质通道”，并移除更大比例的淋巴结，从而减少免疫反应和局部成纤维细胞及其他CD炎症介质的募集。他们早期的研究报道EME能显著降低SR，但这些结果因样本量小、历史性对照、术前用药差异、随访时间不等和切缘阳性率不同等局限性而需谨慎解读。

随后，Zhu等人的研究结果与Coffey等人一致。相反，Mineccia等人报告广泛切除与局限性切除后的疾病SR无差异。最近，de V Bellato等人的“SPICY”研究（首项RCT）比较了EME和LME的内镜复发，结论是EME在术后6个月的内镜复发方面并不优于LME。该研究因其内镜评估的盲法设计、手术方法的高度同质性而备受关注。然而，对其中EME技术的定义存在批评，因其保留了回结肠血管干，可能更准确地描述为“较少局限性”或“楔形”肠系膜切除，而非最初定义的真正扩大切除。

最近，有Coffey参与的“MESOCOLIC”试验报告了其初步结果，该试验采用在回结肠血管干起源处高位结扎的EME技术，显示EME组患者的内镜复发率和严重程度降低。两项RCT结果的差异可能由是否保留回结肠血管干及血管干远端肠系膜的解释。

本荟萃分析是迄今为止首个包含两项评估EME的RCT的分析。但其局限性包括纳入试验数量和样本量相对较少、非随机研究存在中度偏倚风险、评估SR和内镜复发的研究有限，以及各研究在疾病部位、内镜复发定义（使用不同的评分系统，如Rutgeerts评分和改良Rutgeerts评分）等方面存在显著差异。最关键的是，如前所述，扩大肠系膜切除（EME）的定义不一致。

由于缺乏CD中EME手术的准确定义（特别是是否保留回结肠血管干），EME方法仍然缺乏足够的验证。为了确定该技术的真正价值，未来的研究应优先考虑标准化的手术方案和统一的结局指标。正在进行的随机试验的结果备受期待，以澄清EME的作用。与此同时，专家学会支持保留肠系膜的当前建议仍应作为临床实践的标准。