无家可归者心理健康个人康复的定性系统评价：从CHIME到SECURED框架的演进

《BJPsych Open》：Personal recovery in mental health difficulties in people with experience of homelessness: qualitative systematic review

本研究针对现有心理健康康复模型（如CHIME）可能无法充分适用于面临复杂挑战的无家可归者群体的问题，通过系统性回顾定性研究，探讨了该人群心理健康个人康复（Personal Recovery）的第一人称叙述。研究采用"最佳适配"框架综合法，对16项研究进行分析，最终扩展并修订了CHIME模型，提出了一个名为SECURED的新框架。该框架强调安全与稳定（Security and stability）是其他康复过程的必要先决条件，并增加了双重康复（Dual recovery）这一新维度。研究结果支持"住房优先"（Housing First）服务模式，并指出仅提供住房不足以保证康复，必须同时支持其他康复过程。该研究为理解无家可归背景下的心理健康个人康复提供了一个跨诊断框架，对临床实践和政策制定具有重要意义。

　　

康复的概念是心理健康政策和研究的核心。然而，对于康复的定义却缺乏共识，特别是在"从"心理健康困难中康复（Recovery from）与"在"心理健康困难中康复（Recovery in）之间存在争议。前者采取临床方法，指症状的缓解；后者被称为个人康复（Personal Recovery），由经验专家主导，指的是个体尽管可能存在持续的心理健康困难，但仍能过上有意义和满意的生活。研究综合康复的生活经验叙述更倾向于个人康复的概念化，强调其个体性，但也揭示了一些康复的普遍组成部分。识别康复生活经验中的共同组成部分有助于更好地配置服务，从而实现有意义的、以康复为导向的服务提供。

Leamy及其同事进行了一项大规模的系统评价，综合了描述或发展个人康复概念化的定性研究，从而开发了连接（Connectedness）、希望（Hope）、身份（Identity）、意义（Meaning）和赋能（Empowerment）——即CHIME个人康复模型。CHIME模型包含五个主题：连接性（支持、关系和社区）；希望（乐观、愿望和动机）；身份（积极的身份和克服污名）；意义（有意义的角色和活动、生活质量和灵性）；以及赋能（目标和关注优势）。CHIME模型已在心理健康服务和培训中得到广泛应用，以促进康复导向的实践，并已被应用于康复导向干预的随机对照试验和个人康复措施。然而，有观点指出CHIME忽略了文化问题以及康复固有的困难，如创伤、受害、污名和消极的生活变化。因此，使CHIME模型适应特定的人群特征显得尤为重要。

为CHIME模型提供信息的心理健康康复研究在很大程度上忽视了贫困、歧视和排斥的影响，特别是无家可归。与普通人群相比，经历无家可归的人中心理健康困难的患病率更高，研究表明欧洲国家的比率在58%至100%之间。Padgett及其同事创造了"复杂康复"一词，以更好地描述那些经历过无家可归的人克服多种逆境的过程。经历无家可归的个体可能不仅面临心理健康困难，还面临污名、贫困、失业、慢性疾病、住房问题、创伤史、受害、先前监禁的影响、社会排斥以及许多其他逆境。因此，CHIME模型可能无法完全捕捉到有无家可归经历者的个人康复体验。尽管如此，研究表明，无家可归者在心理健康、身体健康、物质滥用和社会融合方面发生积极改变是可能的。然而，对于 underlie 无家可归和心理健康困难个体发生积极变化的康复过程，人们知之甚少。

关于无家可归者心理健康康复的研究日益增多，其中一些研究强调了在无家可归服务系统中采取个人康复导向方法的有用性。鉴于无家可归人群面临的独特而复杂的挑战，现有的康复模型（如CHIME）可能无法捕捉到有无家可归经历个体的个人康复观点。对经历无家可归和心理健康困难者的康复观点进行的定性研究，可以为该人群的康复过程提供有价值的见解。然而，目前尚无系统评价或框架来综合这项研究。这样的框架将有助于为临床理解和实践提供信息。因此，当前项目的目的是系统评价关于有无家可归经历个体心理健康个人康复体验的定性研究。通过此项工作，该评价还旨在为有无家可归经历者调整CHIME康复模型。

为了回答这些问题，研究人员开展了一项系统评价。该评价已在PROSPERO注册。通过系统检索九个数据库，并应用严格的纳入排除标准，最终纳入了16篇定性研究论文。这些研究共涉及563名参与者，数据收集方法包括半结构化访谈、照片启发访谈、焦点小组等。研究人员使用"最佳适配"框架综合法对数据进行分析，该方法结合了使用CHIME一阶和二阶主题的演绎分析，以及用于捕捉先验框架未涵盖方面的归纳分析。此外，研究还邀请了有相关生活经验的专家进行咨询，以确保研究结果的真实性和相关性。

分析结果表明，尽管大多数发现与CHIME框架中现有的五个一阶过程相对应，但研究者识别出了两个额外的过程：首先是"安全与稳定"，这涉及获得安全稳定的住房、拥有一个家而不仅仅是庇护所、服务中的安全感以及财务和食物安全。第二个新的一阶过程是"双重康复"，涉及从心理健康问题和物质使用中同时康复。与原始的CHIME模型一样，这些过程相互影响。然而，重要的是，数据强调"安全与稳定"是其他康复过程的基础。因此，SECURED被认为是一个更合适的框架首字母缩略词。CHIME通过增加安全与稳定以及双重康复，并通过改变CHIME标题及其顺序，转变为SECURED："连接性"变为"关系与连接性"；"希望"变为"鼓励与希望"；"身份"变为"建构身份"；"意义"变为"理解与意义"；"赋能"保持不变。

安全与稳定

许多论文中一个普遍发现是，在住房、服务和基本需求方面的安全与稳定是其他康复过程发生的必要基础。稳定安全的住所意味着人们不必专注于生存和高度警觉，这为专注于康复提供了机会。参与者区分了"家"和"庇护所"。家被描述为一个具有安全感、稳定性、隐私性、对其环境的所有权和控制感的地方，与此相反，过渡性住房或庇护所往往缺乏这些要素。拥有安全稳定的住房以及食物和财务安全，为参与者提供了照顾身体健康的机会，从而有助于改善整体福祉。

鼓励与希望

原始的CHIME"希望与乐观"主题中的"乐观"被移除，因为原始CHIME模型中的先验子主题"积极思考和重视成功"以及"改变动机"在研究中没有得到充分体现。相反，考虑到该群体许多人一生中面临的累积逆境，来自他人的鼓励被确定为促进希望的重要因素。与同伴支持人员的关系激发了一些参与者的希望。与其他过程一样，安全与稳定通常是希望的先决条件，尤其是住房。服务的可靠性和稳定性对培养某些人的希望很重要。关于希望的叙述通常与获得"正常生活"有关。在许多研究中，希望还与重新掌控自己的生活、增长自尊以及重建和发展新关系有关。

建构身份

建立积极的自我认同感是一个重要的康复过程，这通常与建立价值感和人格感有关，与无家可归时感到非人化和贬值的经历形成对比。重新获得住房通常是重建自我意识和身份的先决条件，并通过与他人建立联系、获得自我接纳以及贡献感或成就感进一步促进。原始的CHIME子主题"解构污名"被扩展，以涵盖与无家可归和心理健康相关的污名，并且通常包括在社会层面和内化层面解构污名。一些参与者谈到了在感到无家可归时无能为力之后，承担或 reclaim 更强大身份的驱动力。另一个新识别的子主题与重建公民身份有关，参与者此前感到处于社会边缘或被社会排斥。

理解与意义

"理解与意义"是所有被评价研究中唯一都有体现的一阶主题，它包含了在当下、未来和过去寻找理解和意义的广泛过程。参与者讨论了通过获得住房和建立食物及财务安全来脱离"生存模式"，从而能够享受生活品质。在此基础上，参与者随后能够通过设定目标和找到方向来建立有意义的生活。参与有意义的活动可以增强信心、帮助调节情绪、提供结构感和进步感，并起到分散注意力的作用。宗教和灵性也为一些人赋予了意义，并在困难时期促进了安全感和希望。一些参与者认为，理解他们的心理健康困难及其形成的背景是获得住房后必要的下一步。找到这种理解有助于培养自我接纳和对他人的同情。通过帮助他人可以建立这种理解和自我接纳，这有助于在他们的过去、现在和未来找到意义，并且似乎有助于一些参与者转变他们的身份和社会角色，从被帮助者转变为帮助者。

关系与连接性

社会关系在许多研究中被强调为重要因素。在服务和第三方组织中建立积极的新关系和有益的同伴关系的机会是有益的。其中的相互性是有用的。这些新关系通常是对在街头、庇护所有时在家庭中经历的无益社会关系和环境的远离。参与者讨论能够与那些不怀好意的人"设定界限"。关键的是，拥有安全稳定的住房使参与者能够更好地管理他们的社会环境和关系。获得住房还提供了建立或重建关系的可能性。关系与连接性的另一个重要部分是感觉在服务中"有人支持你"——即一位能够提供尊重、一致性、倡导和支持的专业人员。社区归属感也有帮助，并有助于公民身份认同的工作。

赋能

鉴于无家可归期间普遍存在的无力感经历，赋能代表了该群体个人康复的一个关键组成部分。与原始CHIME模型一样，个人责任和对生活的控制是被认可的子主题。对许多曾经在无家可归和庇护所中缺乏控制感的人来说，拥有控制权很重要。控制权与承担责任相互关联。支持责任和控制过程的两个额外子主题是技能上的自我效能感和拥有感。在症状管理、日常生活方面及其他方面建立技能，促进了一种控制感和自我效能感，从而推动了个人责任。对于长期经历剥夺的人来说，拥有感代表了控制和自主权。

双重康复

对许多参与者来说，康复包括从物质使用和心理健康困难中同时康复。物质使用问题通常是在流落街头之前或期间作为应对、生存和"自我治疗"的手段而发展起来的。因此，对物质使用问题的支持是许多人心理健康康复的重要组成部分。安全稳定的住房再次是支持解决物质使用问题的先决条件，而以禁欲为要求的住房安置是有害的。其他参与者强调了在这一过程中控制权的重要性。

除了这些支持康复的过程外，研究还识别出了若干挑战和障碍。这些挑战与SECURED主题相一致，但反对主要的康复过程。识别个人康复的挑战非常重要。然而，由于当前研究目标关注于探索支持康复的过程，仅关注障碍的研究被排除在外，因此这并非挑战的全面列表。

这些挑战包括持续缺乏安全稳定的住房，导致人们陷入庇护所、临时住房的"旋转门"循环中；长期逆境使康复概念模糊不清而导致的绝望感；持续存在的污名化和非人化经历阻碍了积极的身份改变；一旦获得住房，若没有机会参与有意义的活动，会导致方向感和目标感的缺失；社会孤立、无益的社会关系和环境以及因虐待和受害经历而产生的对系统和他人不信任，阻碍了建立新关系；通过无益的服务、庇护所中缺乏控制权以及歧视和压迫而经历的无力感；常见的累积性创伤难以获得治疗支持；以及缺乏对物质使用问题的支持。

本研究首次系统评价了无家可归背景下的个人康复体验。SECURED框架可能适用于政策制定者和干预措施设计，并随着文献的增长而进一步完善。有生活经验的专家咨询也是本评价的一个优点。局限性包括合成涉及主观解释，并且源于脱离数据收集背景的二手数据。此外，鉴于这是一个新兴的研究领域，所纳入研究的目标和背景较为广泛，这可能限制了可比性。仅纳入英文出版物，且研究局限于美国、加拿大、苏格兰、法国和印度，可能限制了模型向其他文化和系统背景的推广。

本评价响应了使CHIME框架适应特定人群的建议，因此SECURED提供了一个概念框架，可以支持在无家可归服务系统中采用康复导向方法日益增长的动力。本评价的结果也支持了"住房优先"的无家可归服务系统方法，其中安全住房被优先考虑，然后通过个性化的强化支持和个案管理解决其他问题。重要的是，住房不依赖于禁欲或"治疗优先"原则。然而，结果强调仅提供住房不足以实现个人康复，并支持跨社会关怀、心理健康和第三部门服务的综合服务系统。提供指定的个案管理员来监督跨系统护理有助于建立信任和希望，并可能有助于本体论安全。

应理解，在个体生活背景下的康复可能显得模糊，应提供支持和资源来探索不同版本的更好生活。希望是一个需要对该群体给予特别关注的过程，需要定期的鼓励，但这在存在普遍资金不足、工作人员不堪重负、污名化和其他结构性障碍的系统中可能很困难。然而，当前的发现支持了同伴支持人员在支持这一过程中的有用性，通过灌输希望和通过反驳内化刻板印象来解构双重污名。为服务做贡献和开展同伴工作的机会有益于某些个体的个人康复、服务和服务使用者。

提供及时、基于证据的心理健康支持也很重要，特别是针对许多人可能经历过的累积性创伤。本评价的结果还强调了对物质使用问题支持的重要性，确保个体感到能控制自己的物质使用康复并在复发时得到支持。应在住房过渡期间支持识别个性化的康复目标，包括就业支持。同伴和社区团体可以促进有益的社会联系和社区归属感。当前的评价结果还强调了支持人们理解他们的心理健康困难、寻找有意义的活动以及建立支持症状管理和日常生活的技能的重要性。这可以通过康复学院来支持，也可以通过社区项目来支持，社区项目可能进一步有助于社区归属感和重建公民身份认同。

本评价中识别的过程被认为是现有文献中的一些常见康复过程。然而，康复存在于系统、社会和个人经验之中，并受其影响，因此不应期望康复以某种特定方式出现在任何个体身上。同样重要的是避免过度强调个人或内部驱动的康复过程。对于经历无家可归的个体来说，康复嵌入在复杂的社会文化和结构性条件中。结构性不平等，包括种族主义、性别歧视、民族中心主义、污名化和系统性边缘化，也以可能显著限制或复杂化康复轨迹的方式相互交织。虽然本评价侧重于重要的个人康复过程，但必须认识到这些过程嵌入在更广泛的社会政治系统中，这些系统在塑造康复的可能性与局限性方面发挥着关键作用。