综述：针对减药工具所靶向的药物类别类型及应用于各类别的工具/干预措施的综合系统评价

《Expert Review of Clinical Pharmacology》：A comprehensive systematic review of types of medication classes targeted by deprescribing tools and the tools/interventions applied to each class

本综述系统评估了2010-2023年间82项研究，首次全面总结了减药工具最常靶向的77类药物类别（如苯二氮?类、抗精神病药）及对应的44种工具（如STOPPFrail、AGS Beers Criteria）。结果表明，药物特异性工具（如针对跌倒风险的STOPPFall）应用频率最高，强调基于患者个体化需求（如衰弱、认知障碍）选择减药路径，为优化多药治疗提供了精准化实践方向。

　　

减药工具靶向图谱：从多药治疗到精准优化

在现代医疗中，药物是管理疾病、改善预后的重要非侵入性干预手段。然而，对于患有多重共病的患者，尤其是老年人，疾病管理的复杂性常常导致多药治疗（Polypharmacy），即同时使用五种或更多药物。多药治疗与一系列不良结局相关，如药物不良反应（ADRs）、跌倒、住院和死亡。其中一个关键风险因素是潜在不适当用药（PIMs）的存在，这些药物可能具有不利的风险-获益比、属于不必要的处方，或对患者安全和生活质量产生负面影响。

为应对这些风险，减药（Deprescribing）作为一种关键策略应运而生，其定义为“在医疗专业人员监督下停用不适当药物，以管理多药治疗和改善结局的过程”。为支持这一过程，大量显性（如标准清单）和隐性（如临床判断）工具及干预措施被开发出来。本综述旨在系统识别这些减药工具所靶向的具体药物类别，并分析工具的应用频率与类型，从而为临床实践提供清晰指引。

靶向药物与工具的全景图

通过对82项符合条件的研究（58项观察性研究，24项实验性研究）进行分析，共识别出77种被减药工具靶向的药物类别，涵盖约239种活性物质。无论使用何种工具，最常被靶向的PIMs包括苯二氮?类（Benzodiazepines）、抗精神病药（Antipsychotics）、α受体阻滞剂（Alpha-receptor blockers）、质子泵抑制剂（PPIs）和Z-催眠药（Z-hypnotics）。其他高频出现的类别还包括抗毒蕈碱药（Antimuscarinics）、三环类抗抑郁药（Tricyclic Antidepressants）、抗血小板药（Antiplatelets）以及H₁和H₂受体阻滞剂。

在工具方面，共汇总了44种不同的减药工具或干预措施。使用频率最高的工具包括STOPPFrail标准（Screening Tool of Older People’s Prescriptions for frail patients）、美国老年医学会（AGS）Beers标准、STOPP标准（Screening Tool of Older People’s Prescriptions）以及STOPPFall（STOPP标准针对跌倒风险增加药物的改编版）。值得注意的是，药物特异性工具，即针对特定类型不适当用药（如增加跌倒风险、加重衰弱）的工具，展现出最高的应用频率。例如，STOPPFrail最常靶向他汀类药物、钙补充剂、抗吸收剂、抗糖尿病药和α受体阻滞剂；而STOPPFall则最常靶向阿片类药物、抗癫痫药、苯二氮?类、利尿剂和H₁受体阻滞剂。

重叠与特异性：工具选择的复杂性

分析揭示了一个重要现象：许多药物类别被多种不同的减药工具同时靶向。例如，三环类抗抑郁药可能因其抗胆碱能负担被抗胆碱能认知负担量表（ACB）识别，因其跌倒风险被STOPPFall识别，也可能因在认知障碍患者中的潜在不适当使用被PIMcog（Potentially Inappropriate Medications for Cognitively Impaired Patients）识别。这种重叠反映了临床现实的复杂性：一种药物可能因不同的原因（不同不良反应、治疗重复、特定共病担忧）在不同情境下成为减药目标。

这凸显了减药并非简单地停用药物，而是一个需要明确首要治疗指征和具体风险背景的决策过程。工具的选择应基于预期的临床结局。例如，如果停用血管紧张素转换酶抑制剂（ACE Inhibitors）是为了降低跌倒风险，那么选择STOPPFall等针对跌倒风险增加药物（FRIDs）的工具是合适的；但如果目标是调整降压方案，则可能需要其他工具。这种以患者为中心、以结局为导向的思路，与苏格兰多药治疗指南等倡导的“优先考虑患者需求”的七步药物优化法高度一致。

药物特异性工具的崛起

本综述的一个核心发现是药物特异性工具的突出地位。除了广为人知的STOPPFrail和STOPPFall，还识别出其他针对特定问题的工具，如针对抗胆碱能负担的药物负担指数（DBI）、针对认知障碍患者用药的PIMcog、以及针对老年肿瘤患者的老年肿瘤潜在不适当用药量表（GO-PIM scale）等。

这些工具的广泛应用，标志着减药实践从“一刀切”向精准化、个体化转变的趋势。它们能够更直接地切入特定的药物相关问题（如跌倒、衰弱、认知功能下降），有助于临床医生快速定位高风险药物并采取行动。这在一定程度上回应了像Beers标准和STOPP标准这类综合性工具因其清单过长而可能影响临床适用性的批评。

质量评估与敏感性分析

对纳入研究的质量评估显示，大多数观察性研究（77.5%）质量为良好。实验性研究中，整群随机对照试验显示出比平行组随机对照试验更高的偏倚风险，特别是在“报告结果的选择”域。为评估结果的稳健性，进行了敏感性分析，排除了可能高估工具使用频率的横断面研究。分析后，靶向药物类别数量从77种降至63种，但最常靶向的药物类别（苯二氮?类、抗精神病药等）和最高频使用的工具（STOPPFrail, AGS Beers Criteria, STOPPFall）排序基本保持稳定，支持了主要分析结果的可靠性。

未来展望与启示

本综述通过创建“TOTALLY TARGETED List”，为临床医生和研究者提供了一个实用的参考，指明了当前减药研究和实践中最受关注的药物靶点和工具选择。未来的研究应致力于进行不同工具间的“头对头”比较，以验证其在改善患者临床结局方面的有效性。同时，需要探索如何将这些靶向性强的工具，尤其是药物特异性工具，更顺畅地整合到临床工作流程中，从而克服现有工具在长度、复杂性和应用一致性方面的局限。

将减药概念化为一条从靶向PIMs出发、以达到特定临床结局为目标的路径，将有助于实现更精准、更安全的药物优化。这要求医疗从业者遵循“为合适的患者，在合适的时机，选择正确的路径，从正确的起点开始”的原则。

结论

综上所述，这篇系统评价绘制了一幅详尽的减药工具靶向图谱，揭示了苯二氮?类、抗精神病药等高频靶点，以及STOPPFrail、STOPPFall等药物特异性工具的核心地位。研究结果强调了在管理多重共病老年患者多药治疗时，采取以患者为中心、以结局为导向的精准减药策略的重要性。尽管存在异质性等局限，本综述为优先减药努力提供了依据，并为未来开发和应用更具靶向性的工具以提升患者安全和生活质量奠定了基础。