针对全科医生注册医师的咨询监督建议与协助：一项关于不同执业机构间差异的横断面研究

《Education for Primary Care》：In-consultation supervisory advice and assistance to general practitioner registrars: a cross-sectional study of inter-practice variability

澳大利亚全科医生培训中，导师在临床咨询中的非正式指导存在显著实践间差异。基于2010-2021年注册人临床咨询数据，经贝叶斯模型分析，调整变量后实践间变异系数（ICC）为0.043（95%CI 0.038-0.049），中位数比 odds ratio（MOR）为1.523（95%CI 1.480-1.569）。结果显示，注册人随机转换培训实践时，寻求导师咨询协助的概率中位数增加52%。该发现对优化全科医学培训政策具有重要启示。

　　在澳大利亚的全科医学培训体系中，培训实践的差异对注册医生（registrars）在临床咨询过程中寻求监督指导的频率产生了显著影响。这一研究探讨了在培训实践之间，注册医生是否需要在咨询过程中寻求监督支持的差异性。研究结果表明，这种差异性仍然存在，即使在调整了多种变量后，包括注册医生的个人特征、患者特征以及咨询相关的因素。

全科医学培训通常采用一种类似学徒制的模式，其中经验丰富的全科医生（GPs）作为导师，负责监督注册医生在认证培训实践中的学习过程。除了提供正式的临床教育外，导师还承担着非正式的教学和临床支持功能，例如在注册医生需要帮助时提供咨询指导。这些临时性的互动是注册医生学习的重要机会，但在繁忙的临床环境中，管理这些互动可能带来挑战。因此，注册医生在寻求帮助时需要与导师进行有效的沟通和协调。

研究使用了来自“注册医生临床咨询项目”（Registrar Clinical Encounters in Training, ReCEnT）的横断面数据，该研究是一个持续的前瞻性队列研究，涵盖了澳大利亚注册医生在培训过程中的临床和教育实践。分析的时间跨度为2010年至2021年，研究的焦点是“导师是否在咨询过程中提供了建议或帮助”。通过贝叶斯建模框架，研究者计算了组内相关系数（intra-class correlation coefficients, ICCs）和中位数优势比（median odds ratios, MORs），以衡量不同培训实践之间的差异性。

在研究中，共有4642名注册医生提供了1,026,330次临床问题或诊断的记录，其中69,114次（占6.73%）涉及注册医生寻求导师的咨询支持。在调整了所有相关变量后，ICC值为0.043（95%可信区间：0.038–0.049），MOR值为1.523（95%可信区间：1.480–1.569）。这些结果表明，如果一名注册医生从一个培训实践随机转移到另一个，其寻求导师帮助的几率将有中位数52%的增加，或者换句话说，其几率将有中位数34%的减少。这一发现强调了培训实践之间的差异对注册医生学习体验的影响。

研究还发现，尽管注册医生的培训阶段、性别、年龄、全职或兼职状态等变量可能影响他们寻求帮助的频率，但在调整了这些变量后，培训实践之间的差异依然显著。这表明，除了已知的个体和患者因素外，还有未被测量的实践结构或文化因素在影响注册医生是否能够获得导师的指导。因此，研究者认为，未来的工作应集中在如何减少这种差异，以提高所有培训实践中导师支持的一致性。

此外，研究中提到的敏感性分析表明，无论采用哪种先验分布，结果都较为稳定，这增强了研究结果的可靠性。研究还利用了多种统计方法，包括频率分析、贝叶斯建模以及模型诊断工具，如R-hat值和有效样本量（bulk effective sample size），以确保模型的收敛性和结果的稳健性。

在讨论部分，研究者指出，培训实践之间的差异性可能与导师的时间、临床负荷以及经济激励有关。这些因素可能影响导师是否愿意在咨询过程中提供支持。例如，农村全科医生比城市全科医生更频繁地监督注册医生，这可能与农村医疗资源的稀缺性有关。因此，农村和城市之间的培训实践可能存在不同的结构和文化特征，这些特征可能影响导师支持的频率和质量。

研究还强调了“学习社区”（community of practice）在全科医学培训中的重要性。全科诊所被视为一个学习社区，其中医生们共同致力于为患者提供高质量的临床服务。注册医生作为新成员，需要逐步融入这个社区，从最初的观察者角色转变为与导师合作的同事角色。在这个过程中，导师的支持对于注册医生的临床能力发展至关重要。

然而，研究也指出了当前研究的一些局限性。例如，该研究未能测量导师支持的质量，而只是关注其频率。此外，研究没有提供关于导师个人特征的数据，这可能影响对导师支持差异性的全面理解。因此，未来的研究应更加关注这些方面，以获得更全面的视角。

从教育实践的角度来看，培训实践之间的差异性表明，导师支持的提供存在不一致性，这可能影响注册医生的学习效果和患者的安全。因此，需要制定更有效的教育策略，以提高导师在临床咨询中的支持频率和质量。这可能包括对导师进行专业发展培训，以及在培训实践中推广更加一致的支持模式。

在政策层面，研究者建议，可以通过教育和培训来提高导师对他们在临床咨询中角色的认识，并优化支持技术，以提高支持的效果。此外，考虑到农村和城市培训实践之间的差异，政策制定者应考虑如何在不同环境中推广有效的支持模式。例如，虚拟学习社区可能有助于克服一些地理和资源上的限制，为导师提供更多的支持机会。

研究还指出，未来的研究需要更多地关注导师的视角，以了解他们对注册医生寻求帮助的态度和行为。混合方法和定性研究可能有助于收集这些信息，并为制定政策和实践干预措施提供依据。此外，对于非英语背景的患者，研究发现寻求帮助的频率与他们的背景有关，这可能意味着需要为导师和注册医生提供特定的培训和支持，以应对多元文化和语言环境中的挑战。

总之，这项研究揭示了澳大利亚全科医学培训实践中导师支持频率的显著差异，并强调了这种差异对注册医生学习和患者安全的影响。研究结果为教育实践、政策制定以及未来研究提供了重要的见解，有助于推动更加一致和有效的导师支持模式。