在忠诚度与可持续性之间：一项关于两种积极干预酒精治疗模式实施情况及其对医疗服务利用影响的混合方法研究

《Drugs: Education, Prevention and Policy》：Between fidelity and sustainability: a mixed-methods study of the implementation and healthcare utilization outcomes of two alcohol assertive outreach treatment models

酒精主动 outreach治疗（AAOT）在英格兰西北地区高一致性和中等一致性服务的实施效果及可持续性研究。通过混合方法比较发现，高一致性服务显著减少急诊就诊和意外住院，但两者均有效降低医疗资源消耗。质性分析揭示，高一致性服务在应对复杂需求方面更优，但面临资金和人员可持续性挑战。研究强调需平衡AAOT的忠实性与适应性，并优化政策支持。

　　AAOT，即酒精积极外展治疗，是一种针对酒精使用障碍患者设计的创新干预模式。它旨在通过主动外展、动机访谈技术以及以个人为中心的支持，帮助那些难以与社区专业戒毒服务（CSATS）建立联系的患者，从而减少其对急诊服务和住院治疗的依赖。尽管AAOT已被证明在某些地区能够有效改善患者参与治疗和降低非计划性医疗服务使用，但其实施过程中仍面临诸多挑战，尤其是在服务的保真度和可持续性方面。这项研究通过比较英格兰西北地区两个不同保真度的AAOT服务——一个高保真度服务（Service 1）和一个中等保真度服务（Service 2）——在医疗服务使用方面的变化，并结合对工作人员和利益相关者（包括公共卫生委托人、急性医院戒酒护理护士、学者和临床领导）的半结构化访谈，深入探讨了AAOT模型的适应性和可持续性。

### 服务背景与实施差异

Service 1自2011年成立以来，主要服务于Locality A中酒精相关住院次数最多的30名患者。随着时间推移，该服务逐渐扩大，目前不接受直接转介，而是通过医院数据分析师监测酒精和毒品相关的住院记录，筛选出符合条件的患者。Service 1的每个从业者平均负责不超过15名患者，且设有每周的跨学科团队会议，包括戒毒精神科医生、急性医院戒酒护理团队和AAOT从业者。此外，该团队还获得了来自CSATS临床心理学家的临床监督支持。Service 1的干预周期通常为6至12个月，注重长期的、以患者为中心的支持。

相比之下，Service 2成立于2018年，服务于Locality A和B，并且接受来自不同渠道的转介，包括自转介。该服务的初衷是提高患者与CSATS的参与度，尤其针对那些因各种原因中断治疗的患者。Service 2的从业者平均负责25名患者，虽然其团队拥有戒毒精神科医生的支持，但与Service 1相比，其服务周期较短，通常为2个月，但可根据需要延长。值得注意的是，Service 2并未完全满足AAOT高保真度模型的第六项标准（治疗持续时间为12个月），而其他四项核心要素则得到了较好的实施。这种实施上的差异表明，虽然两种服务都采用了AAOT的基本理念，但在具体执行上存在显著区别。

### 量化分析结果

研究结果显示，无论是Service 1还是Service 2，其实施后都显著减少了急诊科（ED）就诊和非计划性住院（p < .001）。然而，两者的成效存在差异，Service 1的患者在这些指标上的下降幅度更大。Service 1的ED就诊减少了37.8%，而非计划性住院减少了44.5%；相比之下，Service 2的ED就诊减少了12%，而非计划性住院减少了22.3%。尽管两者的总体效果相似，但Service 1的成效更为显著。此外，Service 1的患者在治疗期间经历了医院床位使用量的显著增加，而Service 2的床位使用量则没有明显变化。这可能与Service 1服务对象的更高健康复杂性有关，因为这些患者往往需要更长的住院时间以稳定病情。

进一步的子组分析显示，对于那些在治疗前有超过五次ED就诊或三次及以上非计划性住院的患者，两种服务都显著减少了急诊和住院次数。然而，在床位使用方面，Service 1的患者在治疗后出现了显著增加，而Service 2的患者则没有显著变化。这表明，尽管Service 1在某些方面更具保真度，但其治疗模式可能对部分患者产生了更大的住院需求，从而影响了床位使用的变化趋势。

### 定性分析结果

通过半结构化访谈，研究人员进一步探讨了AAOT实施中的保真度和可持续性问题。访谈对象普遍认为，高保真度的AAOT更适合服务对象具有复杂需求的患者，特别是那些在社区戒毒服务中难以建立联系的个体。然而，高保真度的实施也带来了更高的成本和资源需求，这使得其在实际操作中面临较大的挑战。特别是，在资金安排上，Service 1的长期治疗模式与短期资金合同之间的矛盾成为可持续性的主要障碍。部分受访者提到，短期资金安排使得工作人员难以进行长期规划，进而影响了服务的持续性和稳定性。

此外，访谈还揭示了AAOT服务在治疗过程中对患者健康和社交需求的全面关注的重要性。例如，一些受访者强调，提供心理支持和住房援助对于改善患者的长期健康状况至关重要。而Service 2虽然未能完全满足高保真度标准，但其在提升患者与CSATS的联系方面表现出色，服务对象在治疗后与CSATS的接触次数显著增加，显示出其在促进患者重新参与治疗方面的有效性。

然而，访谈也指出，一些患者在治疗后仍需要较长的住院时间以进行戒断治疗和康复，这使得高保真度AAOT的可持续性面临挑战。此外，对于那些需要长期治疗的患者，如果缺乏足够的资金支持，AAOT服务可能难以持续。这表明，实现高保真度AAOT的可持续性不仅需要稳定的资金来源，还需要多学科团队的支持和合理的治疗周期安排。

### 实施与可持续性的挑战

从访谈中可以看出，实施AAOT服务时，保真度与可持续性之间存在一定的张力。一方面，高保真度的AAOT服务能够更好地满足复杂患者的需求，从而在减少急诊和非计划性住院方面表现出更高的效果；另一方面，高保真度的实施往往伴随着更高的成本和资源需求，这使得其在某些情况下难以长期维持。尤其是在资金有限的背景下，部分利益相关者认为，AAOT服务可能需要在保真度和可扩展性之间做出权衡。

此外，一些受访者提到，尽管AAOT服务在某些地区取得了积极成果，但在实施过程中仍然面临一些结构性挑战。例如，某些地区的公共卫生部门在资源分配上存在困难，导致AAOT服务难以获得足够的资金支持。同时，工作人员的招聘和保留也是一个重要问题，尤其是在短期资金安排下，医护人员可能缺乏长期工作的动力，从而影响服务的可持续性。

### 实施建议与未来研究方向

为了提升AAOT服务的保真度和可持续性，研究者建议开发更明确的实施工具和指南。例如，通过制定一份AAOT保真度检查清单、为资助方提供实施工具包以及为从业者编写操作手册，可以帮助不同地区的服务更好地遵循AAOT的核心原则。同时，未来的研究所应关注保真度与覆盖面之间的权衡，评估高保真度团队和中等保真度团队在不同人口层面的干预效果。

此外，研究还强调了需要进一步探索AAOT在不同社会和医疗环境下的适应性。由于AAOT服务往往需要结合当地的资源和需求，因此，如何在保持服务核心要素的同时，灵活调整实施方式，是实现可持续性的关键。未来的研究可以考虑纵向设计，以评估AAOT服务在不同时间点的实施效果，并分析政府支出波动、工作人员稳定性以及地区间戒断和康复路径差异对服务可持续性的影响。

### 结论

总体而言，AAOT作为一种创新的干预模式，已经显示出其在减少急诊科就诊和非计划性住院方面的潜力。然而，研究也表明，其在不同地区的实施效果存在差异，这可能与服务对象的特征、实施模式以及外部环境因素有关。因此，未来的AAOT服务应更加注重个性化和灵活性，同时寻求更稳定的资金来源和多学科支持，以确保其长期可持续性。此外，进一步的研究需要关注如何在保真度和覆盖面之间找到最佳平衡，并探索如何在不同社会和医疗背景下优化AAOT的实施方式。