在普通实践中逐步停止对亚临床甲状腺功能减退患者使用左旋甲状腺素的进程中——患者眼中的推动因素与阻碍因素

《European Journal of General Practice》：On the way to deprescribing levothyroxine in subclinical hypothyroidism in general practice – the patients’ perspective of enablers and barriers

左甲状腺素（LTX）在亚临床甲状腺功能减退症（SH）中的过度使用问题日益突出，本研究通过焦点小组访谈，探讨患者对LTX停药的看法。结果显示，多数患者愿意在医生指导下逐步停药，但担忧副作用及失去信任。信任医生、提供充分信息及分阶段管理是关键成功因素。研究强调需通过参与式方法制定系统化停药策略，并计划后续临床试验验证效果。

　　在当代医疗实践中，甲状腺激素药物——左旋甲状腺素（LTX）的使用已经成为一个备受关注的话题。尤其在亚临床甲状腺功能减退症（SH）患者中，尽管多项研究表明LTX的使用在多数情况下并没有带来显著的临床益处，甚至可能带来不必要的副作用，但该药物的处方数量却在全球范围内持续上升。这种现象引发了对过度治疗（overtreatment）和多重用药（polypharmacy）问题的深入思考。为了应对这一挑战，研究者们正在探索一种更为科学、合理的药物减量策略，即“药物减量”（deprescribing）。这项研究正是在这一背景下展开的，旨在通过患者的视角，理解他们对于减量左旋甲状腺素的态度、动机、障碍以及对减量过程的基本条件要求。

亚临床甲状腺功能减退症是指患者血液中的促甲状腺激素（TSH）水平升高，但游离甲状腺素（FT4）仍处于正常范围内的一种状态。这种情况通常没有明显的临床症状，因此是否需要治疗一直存在争议。尽管一些国际指南建议，对于TSH在4.0至10.0 mIU/L之间的患者，不应常规使用LTX进行治疗，特别是当患者没有表现出甲状腺功能减退的典型症状时。然而，现实中许多患者长期接受LTX治疗，这可能与医生的判断、患者的误解或对药物依赖性有关。这种长期用药模式不仅增加了医疗成本，也给患者的生活带来了额外的负担，尤其是在日常服药、复查和管理方面。

在德国，LTX的使用尤为普遍，已经成为最常见的处方药物之一。根据研究数据，2022年德国约有500万人正在接受LTX治疗，这相当于超过14亿次的每日剂量。这种高使用率在某种程度上反映了过度治疗的普遍性。许多患者在没有明确医学指征的情况下长期服用LTX，而这种治疗方式往往缺乏有效的科学依据。随着医学研究的不断深入，越来越多的证据表明，LTX在亚临床甲状腺功能减退症中的治疗效果并不显著，且可能带来如心律失常、骨质疏松、骨折等潜在副作用。因此，有必要重新审视这一药物的使用方式，并探索更为合理的减量方案。

面对这一现状，德国的研究团队开展了一项名为“DELTA PIA”的研究项目，旨在开发一种针对亚临床甲状腺功能减退症患者的左旋甲状腺素减量策略。该项目采用了参与式研究方法，邀请患者、全科医生（GPs）和医疗助理（MAs）共同参与讨论，以确保策略的科学性与可行性。通过组织两次患者焦点小组讨论（FGD）和两次混合焦点小组讨论（包括患者与医生），研究人员希望深入了解患者在减量过程中的心理状态、态度变化以及他们对医生建议的接受程度。此外，该项目还强调了患者与医生之间的沟通和信任关系，认为这是实现有效减量的关键因素之一。

研究结果显示，大多数患者对于减量左旋甲状腺素持开放态度，尤其是当医生建议他们进行减量时。他们普遍认为，减量可以带来生活质量的提升，减少药物副作用，并减轻日常服药带来的组织负担。许多患者提到，他们长期依赖LTX，甚至将其视为生活的一部分，因此对减量过程存在一定的担忧和不确定性。这种不确定性主要源于对自身病情的不了解，以及对减量后可能出现症状的恐惧。此外，患者还担心医生在减量过程中是否能够提供足够的支持和信息，尤其是在与专科医生（如内分泌科医生）意见不一致时，如何做出最佳决策。

尽管存在这些担忧，患者仍然倾向于在医生的指导下进行渐进式的减量。他们希望医生能够根据他们的具体情况，制定个性化的减量计划，并在过程中提供持续的监测和反馈。这种逐步减量的方式被认为是一种更为稳妥的选择，因为它可以减少突然停药可能引发的副作用，同时也能帮助患者更好地适应新的生活方式。此外，患者还强调了减量过程中的“透明度”和“信息对称”问题，认为医生在减量建议中应提供足够的信息，包括SH的定义、LTX的可能副作用以及减量的潜在益处。

研究还发现，患者对于减量过程中的“共同决策”（shared decision-making）有较高的期望。他们希望在医生的指导下，能够参与到减量方案的制定过程中，而不是被动接受医生的决定。这种参与感不仅有助于增强患者对减量过程的信任，也能提高他们对减量方案的依从性。此外，患者对医生的专业性和沟通能力提出了更高的要求，认为医生在减量过程中需要展现出足够的耐心和解释能力，以帮助患者理解复杂的医学概念和减量的必要性。

值得注意的是，尽管大多数患者支持减量，但也有部分患者表现出较强的抵触情绪。这些患者通常对减量过程缺乏了解，或者对医生的建议持怀疑态度。他们担心减量后可能引发的健康问题，尤其是那些与甲状腺功能减退相关的症状，如疲劳、体重增加、情绪低落等。此外，一些患者还提到，他们在与不同医生沟通时，可能会得到不同的建议，这种不一致性让他们感到困惑和不安。因此，他们希望医生之间能够保持一致的治疗建议，以避免因信息不一致而产生的治疗矛盾。

从研究结果来看，患者对于减量过程的接受度与他们的医疗知识水平密切相关。那些对自身病情了解较少的患者更容易受到医生建议的影响，而那些对甲状腺功能减退症有一定了解的患者则更倾向于主动参与减量决策。因此，研究团队建议，在减量过程中，医生应提供充分的教育和信息，帮助患者建立对自身病情和减量方案的正确认知。同时，患者也希望能够通过书面材料（如传单、小册子）获得更多的信息，以便在家中也能回顾和理解减量的相关内容。

此外，研究还发现，患者对于减量过程中的“时间安排”和“监督机制”有明确的需求。他们希望医生能够制定一个清晰的减量时间表，并在减量过程中定期监测他们的甲状腺功能指标。这种定期监测不仅可以帮助医生评估减量的效果，也能让患者感受到医生的关心和支持，从而增强他们对减量过程的信心。一些患者还提到，他们希望医生能够在减量过程中给予更多的心理支持，帮助他们克服对减量的恐惧和焦虑。

总的来说，这项研究揭示了患者在减量左旋甲状腺素过程中的复杂心理和态度变化。尽管存在一定的担忧和不确定性，大多数患者仍然支持减量，并希望在医生的指导下逐步实现。研究团队认为，为了提高减量的成功率，医生需要在减量过程中加强与患者的沟通，提供足够的信息和支持，同时也要考虑到患者的不同需求和背景。通过建立一个以患者为中心的减量策略，不仅可以减少不必要的药物使用，还能提升患者的整体健康状况和生活质量。

在实际操作中，减量过程需要兼顾科学性和人文关怀。一方面，医生应基于最新的医学证据和指南，评估患者是否真的需要长期使用LTX。另一方面，医生还需要关注患者的心理状态，帮助他们建立对减量过程的信任。此外，减量策略的制定应充分考虑患者的个人情况，包括他们的年龄、生活方式、其他慢性疾病以及对药物的依赖程度。只有在这些因素都被充分考虑的情况下，减量方案才能更加个性化和有效。

从更广泛的意义上来看，这项研究也为医疗实践中的“药物减量”提供了重要的参考。它表明，患者在面对长期用药时，往往缺乏足够的信息和指导，因此医生在减量过程中扮演着至关重要的角色。通过建立有效的沟通机制和信任关系，医生可以帮助患者更好地理解减量的必要性，并积极参与到减量决策中。此外，研究还强调了参与式研究方法的重要性，认为只有通过与患者、医生和医疗助理的共同讨论和合作，才能制定出真正符合患者需求的减量策略。

在未来的医疗实践中，减量策略的推广和实施需要更多的研究支持。目前，虽然已有部分研究探讨了减量的可能性和效果，但针对左旋甲状腺素的减量过程，仍然缺乏系统性的指导框架。因此，研究团队建议，未来的研究应进一步探索不同患者群体对减量的态度和需求，尤其是那些在农村地区或男性患者中，减量的接受度可能较低。此外，还需要加强对医生减量能力的培训，确保他们在减量过程中能够提供科学、合理的建议，并与患者建立良好的沟通和信任关系。

最终，这项研究为医疗界提供了一个重要的视角：患者在面对长期用药时，不仅仅是被动的接受者，而是具有自主决策能力的个体。通过倾听患者的声音，理解他们的担忧和期望，医生可以更好地制定个性化的减量方案，从而实现更有效的医疗管理。这不仅有助于减少不必要的药物使用，也能提升患者的满意度和健康水平，为构建更加科学、合理的医疗体系提供实践依据。