综述：先天性心脏病相关肺动脉高压患儿的治疗选择

本综述系统阐述了先天性心脏病相关肺动脉高压（PAH-CHD）的最新分类及个体化治疗策略，重点讨论了艾森曼格综合征与临界肺血管阻力患者的临床管理挑战，强调了基于血流动力学评估的精准决策和新兴疗法（如sotatercept）的应用前景。

　　

摘要

先天性心脏病（CHD）是儿童肺动脉高压（PAH）的主要病因之一，其中PAH-CHD特指由先天性心脏缺陷引起的毛细血管前性肺动脉高压。随着对疾病异质性认识的深入，2013年起PAH-CHD被细分为不同临床表型，2023年第7届世界肺动脉高压研讨会（WSPH）儿科工作组进一步更新分类，新增"无显著分流病史"的E组，形成A（艾森曼格综合征）、B（优势分流）、C（偶发分流）、D（矫正后持续性PAH）、E五类。本文基于PubMed文献检索，系统回顾PAH-CHD的诊断、病理生理及治疗进展。

1. 定义与分类

PAH-CHD属于肺动脉高压分类中的第1组，诊断需满足平均肺动脉压（mPAP）>20 mmHg、肺血管阻力（PVR）>2 WU或指数化PVR（PVRi）>3 WU·m²，且肺动脉楔压≤15 mmHg。新分类中，A组（艾森曼格综合征）占20%，B组14%，C组32%，D组30%，E组4%。D组患者预后最差，15年生存率仅36%，而艾森曼格综合征患者因右心室可通过分流减压，生存期相对较长。

2. 病理生理机制

左向右分流导致肺血流量（PBF）持续增加，引发血管剪切应力异常，进而通过内皮功能障碍、血管活性介质失衡等途径驱动肺血管病理性重塑。病变主要累及远端肺小动脉，晚期形成丛状病变。肺血管病变进展速度受缺损类型、大小、个体易感性等多因素影响。E组患者（如大动脉转位早期矫正者）的肺血管发育异常可能与胎儿期血流动力学紊乱有关。

3. 治疗策略

3.1 A组：艾森曼格综合征

基础管理包括避免常规放血（除非出现高黏滞症状）、纠正铁缺乏、慎用抗凝药（仅用于心律失常或血栓事件史者），以及妊娠禁忌、高原回避等生活方式指导。靶向药物中，内皮素受体拮抗剂（如波生坦、马西替坦）和5型磷酸二酯酶抑制剂（如西地那非）可改善运动耐量和血流动力学，但缺乏对死亡率影响的远期数据。前列腺素类似物因低血压风险应用受限。终末期患者可考虑心肺联合移植，但术后10年生存率仅28%。

3.2 B组：左向右分流患者的手术可行性评估

早期手术（如室缺在6-12月龄内矫正）可预防肺血管病变。晚期患者需综合临床表现、影像学及心导管检查评估手术可行性。心导管检测中，PVRi<4 WU·m²或PVR<5-6 WU且PVR/体循环血管阻力<0.3者推荐手术；PVRi>8 WU·m²者视为不可手术；临界值（4-8 WU·m²）需个体化决策。急性血管扩张试验的预测价值尚未验证，心脏MRI可辅助评估分流比和右心功能。

3.3 临界PVR患者的探索性治疗

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  分流量部分闭合术：通过开窗补片或单向活瓣设计降低分流，但易自发闭合。
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  药物预处理后修复（Treat-and-repair）：术前使用靶向药物降低PVR，但约半数患者术后仍需长期服药，且缺乏远期获益证据。
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  肺动脉环扎术：动物实验显示可逆转早期肺血管病变，但临床数据有限。
  上述策略均需警惕将患者转为预后更差的D组风险。

3.4 C、D、E组治疗原则

C组（如偶发房缺）和D组患者按特发性PAH方案治疗，低危者起始口服联合疗法，高危者考虑前列环素类药物或移植。E组尚无明确推荐，MOONBEAM试验正在评估sotatercept对儿童PAH-CHD的疗效。

4. 总结与展望

PAH-CHD的精准管理依赖于亚组分类与血流动力学评估。未来需开发无创生物标志物（如液体活检）以优化手术时机选择，并探索sotatercept等疾病修饰药物对肺血管重塑的逆转潜力。