心力衰竭住院期间指南指导药物治疗实施的社会人口学和种族决定因素影响分析 中文标题 社会人口学与种族因素对心力衰竭住院患者指南指导药物治疗实施的影响：意大利单中心现实世界研究

《European Heart Journal Open》：Impact of socio-demographic and ethnic determinants in guideline-directed medical therapy implementation during heart failure hospitalization

本研究针对意大利全民医疗体系下心力衰竭住院患者指南指导药物治疗(GDMT)实施差异问题，通过1730例患者的真实世界数据分析发现：高龄(>75岁)是GDMT处方不足的唯一独立预测因子，而性别、教育水平、居住地等社会人口学因素未导致治疗差异。研究首次证实意大利医疗体系可实现基本医疗公平，但高龄患者的治疗不足问题亟待解决。

　　

在心血管疾病领域，心力衰竭始终是困扰全球患者的重要健康问题。近年来，随着医学研究的深入，针对射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)的治疗已经形成了以"四大支柱"为核心的指南指导药物治疗(GDMT)方案，包括钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)、肾素-血管紧张素系统抑制剂(RASi)或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)。这些药物的联合使用能够将心血管死亡或心力衰竭再住院风险降低64%，展现出显著的临床效益。

然而，理想很丰满，现实却很骨感。尽管GDMT的疗效得到广泛证实，但在实际临床实践中，这些救命药物的使用率却始终不尽如人意。这种理想与现实之间的差距，被专家们称为"治疗惯性"。更令人担忧的是，越来越多的证据表明，不同社会背景的患者在接受GDMT治疗时可能存在差异。一些研究发现，患者的年龄、性别、教育水平、婚姻状况甚至居住地都可能影响他们获得最佳治疗的机会。

这种治疗差异在医疗公平性领域敲响了警钟。特别是在意大利这样的全民医疗体系中，理论上所有公民都应享有同等的医疗资源，但实际情况是否如此，尚缺乏充分的研究证据。此外，大多数现有研究都是在SGLT2i被广泛纳入指南之前进行的，且往往没有充分考虑患者的禁忌证情况，这使得我们对当前GDMT实施情况的理解存在空白。

正是在这样的背景下，由Renzo Laborante和Domenico D'Amario领导的研究团队开展了一项具有重要意义的研究。他们利用Gemelli Generator HF DataMart这一先进的数据平台，对2019年1月至2024年7月期间在意大利一家三级医疗中心出院的心力衰竭患者进行了全面分析，旨在揭示社会人口学和种族因素对GDMT实施的真正影响。

本研究采用了多项关键技术方法：利用人工智能驱动的Gemelli Generator HF DataMart平台自动提取多源数据；采用国际疾病分类第九版(ICD-9)代码结合超声心动图结果(射血分数<40%)确定研究队列；通过改良最优药物治疗(mOMT)评分量化GDMT实施程度；使用多重插补法处理缺失数据；建立多变量逻辑回归模型分析社会人口学因素与药物处方的关联。

样本特征与GDMT实施现状

研究最终纳入1730例HFrEF患者，中位年龄72岁，男性占76%。分析显示，尽管97%的患者理论上适合接受至少三种GDMT药物，但实际仅有36%的患者达到了这一治疗标准。具体到各类药物，β受体阻滞剂处方率最高(92%)，而SGLT2i的处方率最低(22%)，反映出新型药物的临床应用仍存在滞后。

社会人口学因素与mOMT评分的关系

通过mOMT评分评估整体GDMT实施情况发现，中位评分为67%。值得注意的是，除年龄因素外，其他社会人口学变量(包括性别、婚姻状况、国籍、居住地和教育水平)均未导致mOMT评分的显著差异。这一发现提示意大利全民医疗体系在基础医疗公平性方面取得了积极成效。

高龄对GDMT处方的特异性影响

多变量回归分析揭示，年龄>75岁是GDMT处方不足的唯一独立预测因子(OR: 0.74)。进一步分析发现，高龄显著影响β受体阻滞剂(OR: 0.59)、ACEi/ARB/ARNI(OR: 0.70)和SGLT2i(OR: 0.66)的处方，而与MRA处方无显著关联。相反，高龄患者更可能被处方袢利尿剂(OR: 1.56)，这种"重症状缓解、轻预后改善"的处方模式值得关注。

GDMT实施与临床结局的关联

研究证实mOMT评分与早期临床结局显著相关。评分高于中位值的患者30天全因死亡或紧急再住院复合终点发生率为4.1%，显著低于低评分组的8.5%。这一发现强化了GDMT实施的重要性，为促进指南依从性提供了有力证据。

本研究通过严谨的设计和全面的分析，得出了几个关键结论。首先，意大利全民医疗体系在社会人口学公平性方面表现良好，不同性别、教育背景、居住地的患者在GDMT获取方面没有显著差异，这体现了 Beveridge 模式医疗体系的优势。然而，高龄仍然是影响GDMT实施的重要障碍，这可能是由于临床医生对老年患者使用GDMT的安全性和有效性存在顾虑，尽管现有证据支持在这些人群中的使用价值。

特别值得关注的是，研究发现老年患者更可能接受袢利尿剂治疗，这种侧重于症状缓解而非改善预后的治疗策略，可能反映了临床实践中对老年患者治疗目标的差异。考虑到袢利尿剂的长期使用可能带来不利影响，这种处方模式需要重新审视。

研究的另一个重要发现是，尽管社会人口学因素在基础医疗获取方面没有造成差异，但GDMT的整体实施率仍然不理想。这提示除了患者因素外，医疗系统因素和医生行为因素可能在治疗惯性中发挥重要作用。

该研究的临床意义在于为改善HFrEF患者治疗提供了明确方向。针对高龄患者的治疗障碍需要制定针对性策略，包括加强医生教育、开发老年患者专属治疗指南以及优化临床决策支持系统。同时，研究结果支持在意大利及其他类似医疗体系中继续推进医疗公平性政策。

这项发表在《European Heart Journal Open》的研究不仅填补了意大利医疗体系下GDMT实施情况的研究空白，也为全球范围内促进心力衰竭治疗公平性提供了重要参考。随着人口老龄化进程加速，如何确保老年心力衰竭患者获得最佳治疗将成为未来心血管疾病防控的重要挑战。