胰十二指肠切除术中主胰管与胆总管外引流对术后胰瘘影响的前瞻性多中心随机对照研究方案

《BJS Open》：Impact of external drainage of the main pancreatic duct and common bile duct on postoperative pancreatic fistula following pancreatoduodenectomy: protocol for a multicentre randomized clinical trial

本刊推荐：为优化胰十二指肠切除术(PD)后引流策略，研究人员开展了一项多中心随机对照试验，比较主胰管(MPD)和胆总管(CBD)联合外引流与内引流对中高危患者术后胰瘘(POPF)的预防效果。该研究采用新型专利引流装置，旨在验证外引流在降低临床相关POPF(CR-POPF)发生率方面的优越性，为胰腺外科精准引流提供高级别循证依据。

　　

胰腺头部肿瘤的外科治疗始终是腹部外科领域的重大挑战，而胰十二指肠切除术作为唯一可能根治胰头、胆管下端、十二指肠及Vater壶腹肿瘤的标准术式，其术后并发症发生率高达54.7%。尽管手术技术的进步使死亡率降至5%以下，但术后胰瘘(POPF)、延迟胃排空、术后出血和胆漏等并发症仍是困扰外科医师的难题，即使在大型胰腺中心也是如此。

近年来，胰管支架置入术逐渐成为降低严重并发症发生率的策略性干预措施。然而关于外引流与内引流两种术式的优劣之争始终未有定论：Jang等人的随机等效性试验显示内引流组有数值上的优势但未达到等效性；一项316例患者的回顾性研究却发现外引流能降低胰瘘严重程度；多项Meta分析结果则支持外引流在减少高级别POPF方面的潜力。更值得关注的是，前期回顾性分析提示经吻合口外引流支架在降低胆道并发症和POPF方面具有独特价值。

在此背景下，复旦大学附属中山医院胰腺外科团队牵头设计了这项前瞻性多中心随机对照优越性试验，创新性地采用专利双管外引流装置，对中高危POPF患者进行主胰管与胆总管同步外引流的干预研究。该研究已发表于《BJS Open》2025年第9卷第6期。

研究人员采用多中心随机对照试验设计，从六家胰腺中心招募322例中高危POPF风险患者（根据替代胰瘘风险评分A-FRS≥5%），1:1随机分配至外引流组或内引流组。关键技术方法包括：使用专利双管外引流装置（ZL202222162808.2）实现MPD和CBD同步外引流；严格遵循SPIRIT指南的试验方案；基于意向性治疗原则的统计分析方法；采用国际胰腺外科研究组(ISGPS)2016年标准进行并发症分级。

主要结果

研究主要终点为术后90天内临床相关POPF（B/C级）发生率。统计检验力计算基于中山医院前期临床数据：假设内引流组CR-POPF发生率为25%，外引流组降至10%，使用Fisher精确检验（α=5%，β=90%），考虑10%脱落率后最终样本量确定为322例。

次要结果

次要终点包括其他手术并发症发生率、营养状况、90天死亡率和患者报告结局（EQ-5D-3L问卷）。特别关注胆漏、乳糜漏、胃肠吻合口瘘、术后出血、延迟胃排空、腹腔感染等并发症的Clavien-Dindo分级评估，以及恶性肿瘤患者的总体生存期(OS)和无病生存期(DFS)。

随机化与盲法

采用简单随机化（无区组和分层）分配引流方式，通过独立统计师生成的随机数表密封信封实现分配隐藏。由于外引流管的可见性，术后无法对手术团队和患者设盲，但数据分析师保持盲态以确保结果客观性。

伦理与数据管理

研究方案经中山医院伦理委员会批准（B2023-401R），所有参与中心均获伦理审批。使用电子病例报告表(eCRF)和电子数据采集(EDC)系统确保数据质量，定期提交多中心年度研究报告至各伦理委员会。

讨论部分指出，本研究首次使用专利装置实现MPD和CBD同步外引流，提供三种管径选择（6/10/14Fr）和钝头设计以降低穿刺风险。局限性包括无法实现全盲设计、排除低风险POPF患者可能限制结果普适性、仅纳入中国中心需国际多中心验证。然而，该研究通过严格的方法学设计和客观的终点评估，为胰腺外科引流策略优化提供了高级别证据。

研究结论强调，同步外引流技术通过管腔减压防止吻合口周围液体积聚，并通过分离胰胆分泌物避免胆汁介导的酶激活，从而可能进一步降低CR-POPF发生率。该试验结果将为指导PD术后引流方式选择提供关键循证依据，推动先进引流技术在临床实践中的应用。