综述：高钠血症的诊断与治疗

《Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism》：Diagnosis and treatment of hypernatremia

本综述系统阐述了高钠血症（血浆钠>145 mmol/l）的病理生理、流行病学及临床管理策略，重点分析了精氨酸加压素（AVP）缺乏等内分泌病因，强调结合容量状态制定个体化纠正方案的重要性，为临床医生提供实用诊疗框架。

　　

Abstract

高钠血症定义为血浆钠浓度超过145 mmol/l，反映了水分相对于钠的缺失，最常见于自由水丢失和/或摄入不足，而非钠过量。其患病率因临床环境而异，社区约为0.5-1%，而重症监护病房可高达10%。认知或意识受损患者因获取自由水能力下降而尤为易感。高钠血症与不良预后相关，包括住院时间延长、院内死亡率增加以及出院后转入临终关怀或护理院的几率升高。本综述将描述高钠血症的诊断与管理，深入探讨维持水钠平衡的生理机制，并特别关注作为高钠血症内分泌病因的精氨酸加压素缺乏。

Introduction

血浆钠浓度是血浆渗透压的主要决定因素，因此通过下丘脑的渗透压调节机制维持在狭窄的生理范围内。高钠血症通常分为轻度（145-150 mmol/l）、中度（151-155 mmol/l）和重度（>155 mmol/l）。单纯水分过量丢失通常不会导致高钠血症，因为血浆渗透压升高会刺激下丘脑渗透压调节：精氨酸加压素（AVP）分泌和口渴感。高钠血症发生在水分丢失未能得到适当补充时，常见于无法获取自由水的患者。因此，老年人、婴幼儿、住院患者以及任何意识或认知功能下降的患者均为高钠血症的高危人群。高钠血症患者 invariably 存在水钠稳态功能障碍，原因包括自由水获取受损、口渴反应受损或尿液浓缩能力受损。住院患者的高钠血症最常见于年老、虚弱、卧床的患者，他们具有正常的AVP分泌以浓缩尿液，但口渴感或饮水途径不足。值得注意的是，养老院居民的高钠血症患病率比社区居住的老年人高十倍，这是由于认知和身体障碍影响了自由水的获取。老年人渴觉减退，且常存在医源性诱因，如利尿剂治疗或充血性心力衰竭情况下的故意限液。此外，有证据表明对老年患者高钠血症的识别不足和管理欠佳，导致发病率和死亡率增加。AVP紊乱，如AVP缺乏或AVP抵抗，则较为罕见。

在正常情况下，表达在终极血管器（OVLT）和穹窿下器（SFO）的下丘脑渗透压感受器会对血浆渗透压升高产生反应而被激活，刺激AVP的合成和释放。此外，在低血压状态下，颈动脉窦、主动脉弓、心房的压力感受器受到刺激也会引发AVP释放。当血浆渗透压上升超过约285 mosmol/kg（即AVP合成与分泌的渗透压阈值）时，SFO和OVLT的特化神经元去极化，刺激下丘脑视上核和室旁核的大细胞神经元合成AVP。AVP以前激素形式与 copeptin 和 neurophysin II 耦合，通过神经分泌颗粒运输至垂体后叶，储存于神经末梢。渗透压感受器刺激后，AVP从其前激素上裂解下来释放入体循环，与血管加压素受体结合，包括肾脏集合管主细胞基底侧膜上的V₂受体。随之启动的细胞内级联反应增加了细胞内环磷酸腺苷（cAMP），促进蛋白激酶A介导的水通道蛋白2（AQ2）从细胞内囊泡易位至集合管的管腔膜。管腔膜上的AQ2水通道允许水沿渗透梯度从尿液重吸收回血液。SFO和OVLT也会在略高于AVP分泌的渗透压阈值时刺激大脑皮层的渴觉中枢，促进自由水摄入。尿液浓缩和自由水摄入的净效应是使血浆渗透压和钠浓度恢复正常。当血浆渗透压低于渗透压阈值时，AVP释放和渴觉均被抑制，允许低渗利尿。

总体水量（TBW）包括细胞外液（ECF）和细胞内液（ICF）两个部分，估计约占男性体重的60%，女性体重的50%。正常情况下，ECF和ICF分别占TBW的40%和60%。ECF和ICF的渗透压必须相等，以允许水自由跨细胞膜移动。发生高钠血症时，ECF腔隙的渗透压增高。为克服ECF和ICF之间的渗透压梯度，水从细胞内移出，导致细胞皱缩，在大脑层面则表现为脑容积减少。大脑会启动适应性过程以恢复正常脑容积，包括快速摄取无机离子（钠、钾、氯），随后更延迟地积累有机渗透质（如肌醇、氨基酸）。急性高钠血症（<48小时）常伴有显著的神经系统症状（嗜睡、无力、癫痫甚至昏迷），这是由于脑容积的变化所致，应立即纠正。当血钠升高的轨迹未知或持续时间超过48小时（慢性高钠血症）时，大脑的渗透压适应性已经发生，症状较少，专家意见倾向于较慢的纠正速度，不超过每小时0.5 mmol/l，且每日绝对变化最大值不超过10 mmol/l。关于高钠血症缓慢纠正的大部分证据基于儿科病例。成人的最大安全纠正速率尚未确定。令人欣慰的是，尚无成人因快速纠正高钠血症导致脑水肿的报道。事实上，一项大型回顾性分析发现，缓慢纠正高钠血症与更长的住院时间和更高的死亡率相关。考虑到理论风险，一个合理的做法是争取每日纠正约10 mmol/l，然而，如果不慎超过此目标，无需再次治疗性升高血浆钠。一项比较在严重高钠血症管理中快速间歇推注与缓慢输注无电解质溶液的有效性和安全性的随机临床试验结果尚待公布。

高钠血症相关的死亡率从20%到60%不等，取决于高钠血症的严重程度、合并症及相关疾病。高钠血症还与住院时间延长以及围手术期发病率增加相关，包括围手术期冠脉事件、肺炎和静脉血栓栓塞。在创伤性脑损伤中，严重高钠血症使死亡风险增加八倍，常常预示着颅内压升高、进展至小脑扁桃体疝和死亡。高钠血症的延迟纠正，无论其严重程度如何，都会导致院内死亡率和30天死亡率增加。尽管如此，仍有大量报道指出对住院患者高钠血症的管理和评估存在不足。

Diagnosis and Treatment of Hypernatremia

高钠血症的根本原因通常可从临床病史中明确（例如呕吐或腹泻病史、神经外科手术、创伤性脑损伤以及养老院居住或认知障碍）。仔细评估容量状态有助于高钠血症的诊断和治疗。

Conclusion

高钠血症与不良临床结局（包括死亡率）相关，需要采用全面的临床方法来确定根本原因、慢性程度和容量状态，这些最终指导诊断和治疗。需要通过适当的临床状态、尿量和电解质浓度监测来恢复血浆钠浓度。医疗专业人员应意识到AVP缺乏患者存在用药错误和遗漏的风险。

Funding Acknowledgements

MT是爱尔兰临床学术培训（ICAT）项目研究员，该项目由Wellcome Trust、卫生研究委员会（授权号203930/B/16/Z）、卫生服务执行官、国家医生培训与规划（爱尔兰共和国）以及卫生与社会保健、研究与开发司（北爱尔兰）支持。

Conflict of Interest Statement

作者声明无任何利益冲突。