专科医生与培训医生主刀颈椎手术对患者报告结局影响的比较研究

《Brain and Spine》：Impact of resident versus specialist performed cervical spine surgery

本研究针对颈椎手术中培训医生参与是否影响疗效的核心问题，通过分析丹麦脊柱数据库(DaneSpine)中464例手术数据，采用多变量有序逻辑回归等方法，发现培训医生在专科医生监督下主刀的颈椎减压手术，其1年随访时的VAS-AP、VAS-NP、NDI及患者满意度等PROs与专科医生主刀无统计学显著差异，证实了分级外科责任模式在颈椎手术培训中的安全性与可行性。

　　

在神经外科领域，颈椎手术始终是技术要求高、风险较大的复杂操作。对于因退行性病变导致神经根或椎管狭窄的患者而言，手术减压是缓解疼痛、恢复功能的关键治疗手段。然而，在医学教育体系中，如何平衡外科医生的培训需求与患者安全最大化这一对矛盾，一直是教学医院面临的现实挑战。特别是在丹麦这样的国家，神经外科住院医师在六年培训期间，很早就需要在上级医生监督下作为主刀医生参与颈椎手术，这种“看一例，做一例，教一例”的培养模式是否会影响患者的长期康复效果，缺乏充分的实证数据支持。

以往的研究多关注于围手术期并发症、手术时间等短期指标，而对患者报告结局（Patient-Reported Outcomes, PROs）这类直接反映患者感受和生活质量的长期指标关注不足。PROs包括疼痛程度、功能状态和满意度等，是评价手术成功与否的重要依据。为了填补这一知识空白，来自丹麦奥胡斯大学医院神经外科的Tobias Overmark等研究者开展了一项回顾性队列研究，成果发表在《Brain and Spine》杂志上。

研究人员利用丹麦国家脊柱手术数据库DaneSpine，调取了2018年至2023年间在奥胡斯大学医院神经外科接受择期颈椎减压手术的464例患者数据。这些手术包括颈椎神经根减压术（KABC30）、颈椎管及神经根减压术（KABC50/KABC60）以及前路颈椎间盘切除融合术（ACDF，编码KABC21/KNAG40）。其中，370例由专科神经外科医生主刀，94例由在培住院医师在监督下主刀。研究的主要结局指标是术后1年随访时的上肢疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale for Arm Pain, VAS-AP）和颈部功能障碍指数（Neck Disability Index, NDI），次要结局指标包括颈部疼痛VAS评分（VAS-NP）和患者满意度。

在关键技术方法上，本研究主要依托于丹麦全国性的临床登记数据库DaneSpine进行数据提取，该数据库前瞻性地收集了外科医生技术报告和患者报告的结局指标。统计分析采用了单变量和多变量的有序逻辑回归与二元逻辑回归模型来计算优势比（Odds Ratio, OR），并针对缺失数据进行了多重插补的敏感性分析，同时通过倾向评分匹配来平衡组间基线差异。

基线 demographics

研究人群的中位年龄为56岁，男性占55%。基线特征比较显示，住院医师组手术的患者中男性比例更高（66% vs. 52%），且基线时的上肢和颈部疼痛VAS评分显著低于专科医生组。此外，专科医生组有更多患者曾接受过颈部手术（19% vs. 11%），且进行三节段手术的比例也略高。两组在年龄、体重指数（BMI）、吸烟状况、糖尿病患病率、疼痛持续时间、欧洲脊髓病评分（European Myelopathy Scale, EMS）及美国麻醉医师协会（ASA）分级等方面均无显著差异，表明两组患者在整体健康状况和手术指征上具有可比性。

Pairwise comparisons of continuous PROs from baseline to 1-year follow-up

无论是总体人群还是按手术医生分组，所有患者在术后1年的VAS-AP、VAS-NP和NDI评分均较基线有显著改善（P < 0.01）。住院医师组和专科医生组在疼痛缓解（VAS-AP中位变化值：-24 vs. -26；VAS-NP：-21 vs. -20）和功能改善（NDI中位变化值：-4 vs. -6）方面幅度相似。在术后1年，有13%的患者报告上肢疼痛完全消失（VAS-AP=0），12%报告颈部疼痛完全消失，7.4%报告功能完全恢复（NDI=0）。

Univariate and multivariate analysis

单因素和多因素回归分析均未发现两组间的PROs存在统计学显著差异。调整潜在混杂因素后，与专科医生相比，由住院医师主刀手术的患者在1年随访时，获得更好上肢疼痛改善的几率略有升高（OR = 1.05），但获得更好颈部疼痛改善（OR = 0.93）、功能改善（NDI, OR = 0.80）和感到满意（OR = 0.89）的几率略有降低，然而这些差异的置信区间（Confidence Interval, CI）均跨越1，表明无统计学意义。倾向评分匹配分析的结果与主要分析一致，增强了结果的稳健性。

PROs and perioperative outcomes from resident-performed cervical spine surgery

讨论部分指出，本研究与有限的既往研究结果一致，即住院医师在监督下参与颈椎手术是安全的，不会损害患者的长期结局。以往来自北美等地的研究多关注住院医师作为助手的影响，而本研究聚焦于住院医师作为主刀医生的角色，这对于像丹麦这样让住院医师较早承担主刀责任的医疗体系具有更强的参考价值。研究结果支持了分级外科责任（graduated surgical responsibility）的理念。

Interpreting NDI Trends and Patient Satisfaction Across Surgeon Experience Levels

尽管NDI评分在住院医师组有略差的趋势，但研究者认为需要谨慎解读。NDI量表中的某些项目可能与颈椎退行性疾病手术的主要指征关联不大。技术细节（如融合器放置的精确性）、术后康复指导的差异都可能是潜在影响因素。然而，患者满意度在两组间无差异，这表明满意度更多地受到医患沟通、信任和整体就医体验的影响，而非主刀医生的资历。

Limitations

研究者坦诚了本研究的局限性，包括回顾性设计固有的偏倚风险、因失访导致的较多数据缺失（1081例初始患者仅464例纳入分析）、住院医师组样本量相对较小可能带来的II类错误风险，以及无法精确量化每位主刀医生的经验水平。此外，丹麦的培训模式可能限制了研究结果向其他医疗体系的外推性。

Conclusion

综上所述，这项基于真实世界数据的研究表明，在严格的监督和恰当的病例选择下，神经外科住院医师参与乃至主刀颈椎减压手术，能够取得与专科医生相当的1年患者报告结局。这为教学医院继续推行“在做中学”的外科培训模式提供了有力的证据支持，说明在保障患者安全和培养下一代神经外科医生之间可以达成有效的平衡。