比美奇珠单抗在难治性脊柱关节炎中的突破性疗效：一例从强直性脊柱炎修正诊断为银屑病关节炎的病例报告

《Rheumatology Advances in Practice》：OA02?Male patient, >30 year old, initial diagnosis of ankylosing spondylitis with revision to psoriatic arthritis

本刊推荐：本文报道一例男性患者，初始诊断为强直性脊柱炎(AS)，后修正为银屑病关节炎(PsA)，历经阿达木单抗、阿普斯特、司库奇尤单抗、乌帕替尼等多种生物制剂治疗失败后，换用双靶点抑制剂比美奇珠单抗，一周内实现症状显著改善，CRP从56降至15，关节计数(TJC/SJC)大幅减少，达到临床缓解，为难治性SpA患者提供了新的治疗选择。

　　

在风湿免疫性疾病领域，脊柱关节炎(SpA)是一组相互关联的慢性炎症性疾病，主要包括强直性脊柱炎(AS)和银屑病关节炎(PsA)。这两种疾病常常表现出重叠的临床特征，如骶髂关节炎、外周关节炎和皮肤银屑病变，给准确诊断和有效治疗带来巨大挑战。特别是当患者对常规治疗反应不佳时，临床医生往往面临治疗方案选择的困境。

当前临床实践中的一个突出问题是生物制剂的"治疗失败"现象，包括原发性无效(primary failure)和继发性无效(secondary failure)。许多患者在接受肿瘤坏死因子抑制剂(TNFi)、白细胞介素抑制剂等多种靶向药物治疗后，仍无法达到满意的临床缓解，疾病活动度持续存在，严重影响生活质量。这一难题促使临床医生不断探索新的治疗靶点和药物策略。

发表在《Rheumatology Advances in Practice》上的这项病例研究，通过详细记录一例复杂SpA患者的诊疗历程，为我们提供了宝贵的临床见解。该患者为一名30多岁的男性办公室职员，最初在2014年被诊断为强直性脊柱炎，表现为骶髂关节炎、外周关节炎和银屑病皮肤病变。值得注意的是，该患者的HLA-B27检测结果为阴性，这一特征在部分SpA患者中并不罕见，但可能增加了诊断和治疗的复杂性。

研究方法概述

本研究采用单病例报告形式，详细追踪患者近十年的诊疗历程。研究人员通过系统收集患者的临床资料，包括病史记录、实验室检查结果（CRP、ESR、HLA-B27状态）、关节计数评估（TJC、SJC）以及药物治疗史。特别关注了患者对多种生物制剂和小分子药物的治疗反应，包括阿达木单抗(2014-2019)、阿普斯特(2020-2022)、司库奇尤单抗(2022-2023)、乌帕替尼(2023)及甲氨蝶呤的联合治疗，最终评估比美奇珠单抗的治疗效果。

疾病活动度与治疗反应

研究结果显示，患者在2024年1月初始评估时疾病活动度显著，C反应蛋白(CRP)高达56mg/L，血沉(ESR)为63mm/h，压痛关节计数(TJC)14个，肿胀关节计数(SJC)12个。这种高度的炎症状态反映了疾病的严重程度和治疗面临的挑战。

患者的药物治疗历程可谓一波三折。最初使用非甾体抗炎药(NSAIDs)后，于2014年开始接受阿达木单抗治疗，这是一种TNF抑制剂，通常作为AS的一线生物治疗。然而，患者出现了继发性无效现象，即在初始有效后逐渐失去疗效。随后在2020年换用阿普斯特，一种磷酸二酯酶4抑制剂，主要针对PsA的皮肤和关节症状，但同样出现继发性无效。

2022年，治疗方案调整为司库奇尤单抗，这是一种白细胞介素-17A(IL-17A)抑制剂，每月剂量300mg。令人遗憾的是，患者出现了原发性无效，即药物从一开始就未能产生预期疗效。2023年，医生尝试使用乌帕替尼，一种Janus激酶(JAK)抑制剂，并联合甲氨蝶呤，但患者仍然表现为缺乏治疗反应。

比美奇珠单抗的突破性疗效

转折点出现在2023年开始使用比美奇珠单抗后。这种新型双特异性抗体能同时抑制IL-17A和IL-17F，在短时间内就产生了显著效果。患者在一周内就注意到了症状改善，并持续好转。到2024年1月随访时，临床指标发生了戏剧性变化：TJC从14减少到6，SJC从12减少到2，CRP从56降至15，ESR从63降至29。

更重要的是，患者的皮肤症状完全消退，关节症状稳定，疾病达到临床缓解状态。治疗过程中没有报告不良事件，药物耐受性良好，且至报告时未出现疾病复发。这一系列积极结果在经历了多次治疗失败的患者中显得尤为珍贵。

诊断修正与治疗策略优化

本病例的一个重要启示是诊断的精确性对治疗成功的关键影响。患者最初被诊断为强直性脊柱炎，但随着病程的进展和治疗反应的观察，临床医生将诊断修正为银屑病关节炎。这一修正不仅更准确地反映了患者同时存在轴向关节受累、外周关节炎和皮肤病变的临床特点，也为选择更合适的治疗方案提供了依据。

研究人员在讨论中指出，虽然可以考虑尝试其他TNF抑制剂，因为患者仅对阿达木单抗出现了继发性无效，但最终选择了比美奇珠单抗是基于其在皮肤、轴向关节和外周关节症状方面的广泛疗效证据。这一决策体现了个体化治疗和精准医疗的理念。

研究结论与临床意义

本病例研究充分证明了比美奇珠单抗在难治性脊柱关节炎患者中的卓越疗效，特别是在经历多种生物制剂治疗失败后的复杂病例中。研究结果显示，这种同时靶向IL-17A和IL-17F的双重抑制策略，可能比单一靶点抑制更有效地控制疾病活动度。

该研究的临床意义重大，首先强调了在SpA诊疗中需要准确识别对患者影响最大的症状领域，并根据这些特定需求定制治疗方案。比美奇珠单抗表现出对皮肤、轴向关节和外周关节等多个症状领域的全面改善能力，为具有复杂临床表现的患者提供了新的希望。

其次，病例中观察到的炎症标志物(CRP、ESR)的显著下降，不仅客观证实了药物的抗炎效果，也提示这种治疗可能对疾病的长期进展产生积极影响。炎症标志物的正常化通常与更好的长期预后相关。

最后，这一成功案例为临床医生在处理难治性SpA患者时提供了重要的参考。当传统生物制剂和小分子靶向药物失败时，双靶点抑制剂如比美奇珠单抗可能成为有效的救援治疗方案。同时，病例也提示我们需要进一步研究预测治疗反应的生物标志物，以实现更精准的个体化治疗。

这一病例报告不仅展示了一种新药的疗效，更重要的是体现了风湿病诊疗中的临床决策过程：基于循证医学、考虑个体差异、不断调整优化，最终为复杂病例找到最佳解决方案。随着更多类似研究的积累，我们对脊柱关节炎的认识将不断深化，治疗策略也将更加精准有效。