罕见部位的常见晶体：腘肌腱羟基磷灰石沉积病的诊断挑战与启示

《Rheumatology Advances in Practice》：P026?An uncommon site for a common crystal: suspected popliteus tendon hydroxyapatite deposition disease

本刊推荐：针对腘肌腱羟基磷灰石沉积病(HADD)这一罕见部位的诊断难题，研究人员通过MRI影像学特征结合临床快速自愈特点，确立了该部位HADD的诊断标准。该研究为急性膝关节后外侧疼痛的鉴别诊断提供了新思路，强调对具有关节过度活动、糖尿病等风险因素的患者应提高对HADD的警惕性。

　　

在风湿病学领域，羟基磷灰石沉积病(Hydroxyapatite Deposition Disease, HADD)是一种以羟磷灰石晶体在肌腱周围或关节周围沉积为特征的自我限制性晶体性关节病。这种疾病最常累及肩关节，特别是冈上肌腱及其相邻的滑囊，临床表现为炎症、疼痛和活动范围受限。由于其症状常与创伤、炎症性关节炎和其他晶体性关节病相似，诊断往往面临挑战。虽然X线平片能够检测钙化沉积，但磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging, MRI)在识别晶体及周围水肿方面具有更高的敏感性。

本文报道了一例罕见的HADD病例，病变部位位于膝关节后外侧角的腘肌腱。患者为57岁男性，有2型糖尿病和关节过度活动病史，曾多次出现肩关节半脱位和脱位。他因左膝关节间歇性不适两年就诊，初期检查无关节积液或滑膜炎，活动范围正常，步态也无异常，症状被归因于骨关节炎，建议进行物理治疗和简单镇痛药的保守治疗。四周后，患者突然出现左膝关节后外侧剧烈疼痛，无外伤史，导致负重困难和膝关节屈曲时极度疼痛。患者自行服用布洛芬和对乙酰氨基酚，骨科医生为其安排了紧急MRI检查，并转诊至风湿科。

风湿科门诊评估时，患者症状已显著改善。无晨僵、关节肿胀或痛风病史，无晶体性关节病或自身免疫性疾病家族史。临床检查显示膝关节活动范围正常，无压痛、积液或滑膜炎。实验室检查显示炎症标志物、钙、尿酸水平正常，抗环瓜氨酸肽抗体和类风湿因子阴性。MRI扫描显示后外侧角广泛软组织水肿，位于腘肌腱浅层，伴中度膝关节积液。腘肌腱后方可见低信号改变，周围伴有水肿。结合患者临床表现的严重程度、快速改善的特点以及特征性的MRI改变，诊断为急性腘肌腱周围HADD。建议患者在疼痛复发时短期服用依托考昔60mg。

该病例强调了几个重要考量。首先，虽然HADD主要影响肩关节，但对腘肌腱等非典型部位的认识有助于减少误诊。急性膝关节后外侧疼痛的鉴别诊断范围广泛，包括创伤性、炎症性、感染性和肿瘤性原因。膝关节HADD的认识受限于其罕见性和文献稀缺。本例中，紧急MRI在显示低信号钙化灶及周围水肿方面发挥了关键作用，辅助了诊断。与其他可通过滑液采样确认诊断的晶体性关节病不同，HADD通常不进行此类操作，因此诊断主要依赖临床表现和影像学检查。本例中特征性MRI表现结合临床情况，使HADD成为高度可信的诊断。

其次，虽然确切发病机制尚不清楚，但关节过度活动与HADD之间存在生物学假说。本例患者关节过度活动可能易导致肌腱微创伤，引发炎症和局部羟磷灰石晶体形成。此外，糖尿病诱导的代谢改变，如氧化应激增加和慢性低度炎症，被推测会增加羟磷灰石晶体的沉积，是HADD的已知风险因素。

本研究展示了HADD的自限性特征，反映了疾病自然史中的吸收期，此时晶体破裂进入腱周间隙，引发急性炎症，随着肉芽组织和瘢痕组织形成而自发消退。单纯保守治疗已足够，符合当前建议将侵入性干预保留用于难治性病例的指导原则。

关键技术方法包括：通过MRI影像学检查识别腘肌腱周围低信号钙化灶及水肿特征；结合临床表现和实验室检查（炎症标志物、尿酸、自身抗体等）进行鉴别诊断；针对具有关节过度活动、糖尿病等风险因素的患者进行特异性问诊。

研究结果通过以下方面得出重要结论：

临床表现与病程：患者表现为突发性后外侧膝关节剧痛，无创伤史，但症状在一周内快速自行缓解，符合HADD的自限性特征。

影像学特征：MRI显示腘肌腱后方低信号改变伴周围水肿，以及膝关节积液，这些特征性表现为HADD诊断提供了关键依据。

实验室检查：炎症标志物正常、自身抗体阴性排除了炎症性关节炎等其他疾病，支持了HADD的诊断。

风险因素分析：患者存在的关节过度活动和糖尿病，与HADD的发病机制相关，提示这些因素可能增加患病风险。

研究结论与讨论部分强调，本例腘肌腱HADD的诊断拓展了该病的发病部位认知，提示对于急性非创伤性膝关节疼痛，尤其存在特定风险因素的患者，应考虑HADD的可能性。MRI在非典型部位HADD的诊断中具有重要价值，可避免不必要的侵入性操作。对HADD自然史和风险因素的深入理解，有助于临床医生准确诊断、合理治疗并向患者提供预后咨询。该病例发表于《Rheumatology Advances in Practice》，为罕见部位HADD的临床管理提供了重要借鉴。