中轴型脊柱关节炎背景下脊柱椎间盘炎的诊断挑战与治疗启示

《Rheumatology Advances in Practice》：P001?Spondylodiscitis in a patient with axial spondyloarthropathy: a diagnostic challenge

本刊推荐：针对中轴型脊柱关节炎（axSpA）患者脊柱椎间盘炎诊断困难的问题，本研究报道一例60岁男性病例。患者因抬举重物后胸背痛就诊，初期误诊为骨折，但持续炎症标志物升高（CRP 89→47 mg/L）提示感染可能。MRI确诊T7-T8水平脊柱椎间盘炎伴椎旁脓肿，CT引导穿刺检出凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）。经6个月抗生素治疗（静脉/口服氟氯西林+夫西地酸），脓肿消退且CRP降至8 mg/L。本研究强调对axSpA患者新发背痛需警惕感染并发症，早期MRI检查可避免延误诊治。

　　

背痛是中轴型脊柱关节炎（axial spondyloarthritis, axSpA）患者最常见的症状，但当这种疼痛突然加剧时，是疾病本身的急性发作，还是隐藏着更危险的信号？对于临床医生而言，这往往是一场艰难的鉴别诊断。特别是在患者有外伤史的情况下，诊断思路更容易被误导。本文解读的这篇发表于《Rheumatology Advances in Practice》的病例报告，正是揭示了这样一个临床困境：一位长期病情稳定的axSpA患者，在经历一次轻微外伤后，其看似寻常的背痛背后，竟潜伏着一种严重的感染性疾病——脊柱椎间盘炎（spondylodiscitis）。

脊柱椎间盘炎是指椎间盘和相邻椎体的感染，虽然罕见，但后果严重，可能导致神经功能缺损甚至死亡。其典型症状，如背部疼痛、夜间痛和炎症标志物升高，与axSpA的活动期表现高度重叠。这就如同在熟悉的背景噪音中识别一个微弱但危险的新信号，极具挑战性。该病例研究通过详细记录一位患者的诊疗经过，深刻揭示了提高对此罕见并发症警惕性的重要性，以及早期、正确干预的关键作用。

为了明确诊断和评估病情，研究人员主要应用了几项关键技术。首先是影像学检查，包括初期的胸部X光片和后续关键的胸腰椎磁共振成像（MRI），后者能够清晰显示椎间盘、椎体骨髓以及椎旁软组织的病变，如脓肿形成。其次是实验室检查，通过系列监测C反应蛋白（CRP）和白细胞计数（WCC）等炎症标志物的动态变化来评估感染与炎症状态。最后，在发现脓肿后，采用了计算机断层扫描（CT）引导下穿刺抽吸术，获取脓液样本进行微生物学培养，从而明确致病病原体（本例为凝固酶阴性葡萄球菌，CoNS），并指导了后续的靶向抗生素治疗方案。

病例描述

研究报道了一位60岁男性患者，其基础疾病为axSpA，此前一直服用萘普生（naproxen）控制病情且效果稳定。此次就诊的起因是他在抬举梯子后出现了严重的胸腰段背部疼痛，伴有夜间痛，但无其他“红旗”症状（如发热、体重减轻等）。初步血液检查发现炎症标志物显著升高：CRP高达89 mg/L，WCC为12.85x10⁹/L，其中中性粒细胞占主导地位（9.75x10⁹/L）。胸部X光片提示可能存在T12椎体骨折，这与体检发现的局部压痛区相符。因此，患者最初接受了阿片类镇痛药和帕米膦酸盐（pamidronate）治疗。

诊断转折与明确

两个月后，患者因持续性背痛返院复查，尽管没有典型的感染症状（如发热），但血液检查显示炎症标志物依然居高不下（CRP 47 mg/L）。这一矛盾现象引起了医生的高度警觉。随后进行的胸腰椎MRI检查揭示了真相：在T7-T8水平存在急性脊柱椎间盘炎，并伴有椎旁脓肿形成和硬膜外脓苔，后者已对脊髓造成压迹。此外，MRI还显示T2-T11椎体水平存在弥漫性炎症性改变，累及骨髓。为了明确病原体，医生为患者实施了CT引导下的椎旁脓肿穿刺抽吸术，细菌培养结果证实为凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）。

治疗过程与挑战

根据药敏结果，患者开始了针对性抗生素治疗：先接受为期两周的静脉氟氯西林（flucloxacillin）治疗，随后转为四周的口服氟氯西林联合夫西地酸（fucidic acid）。然而，治疗过程并非一帆风顺。在完成六周抗生素治疗后复查MRI，结果出人意料地显示T7和T8水平的椎旁脓肿较前增大，同时T9和T11椎体出现骨髓水肿。这表明感染的控制比预想中更为困难。鉴于病情进展，治疗方案调整为继续使用氟氯西林和夫西地酸，总疗程延长至六个月。

治疗结局

经过总共六个月的漫长抗生素治疗后，患者的病情终于得到有效控制。其背痛症状显著改善，感染症状消失。复查的MRI显示脓肿正在吸收消退，炎症标志物也大幅下降，CRP降至8 mg/L，表明感染和炎症活动得到了有效抑制。

该病例的讨论部分重点强调了临床思维的复杂性和早期诊断的极端重要性。患者最初的背痛和影像学发现，很容易被归因于外伤所致的骨折，尤其是在有axSpA基础（可能并存骨质疏松）的患者身上。然而，持续性疼痛和顽固性升高的炎症标志物（CRP从89 mg/L降至47 mg/L，但仍显著高于正常）是提示潜在感染的关键线索。正是基于这份“强烈的临床怀疑”，医生才推动了关键的MRI检查，最终避免了诊断的延误。

研究的结论指出，脊柱椎间盘炎是一种起病隐匿的罕见疾病，其症状在axSpA患者中极易被原发病掩盖。近年来，该病的发病率在老年或免疫抑制人群中有上升趋势。此病例的重要启示在于，对于axSpA患者新出现或性质改变的背痛，即使有合理解释（如外伤），临床医生也必须保持对感染性并发症的高度警惕。早期识别和干预是避免严重神经系统并发症（如感觉异常、瘫痪）和降低死亡率的关键。随着诊断技术的进步和有效抗生素的合理应用，通过提高警惕和早期诊断，完全可以改善这类患者的预后。本案例为处理axSpA合并脊柱感染这一复杂临床场景提供了宝贵的实践经验。