难治性痛风治疗的困境：传统与促尿酸排泄药物失败病例分析

《Rheumatology Advances in Practice》：OA07?The therapeutic dead-end in gout: a case of failed conventional and uricosuric therapies

本病例报告针对多并发症老年难治性痛风患者，探讨了传统降尿酸治疗(ULT)失败后的临床挑战。研究人员通过一例70岁男性病例，详细记录了患者对别嘌呤醇(allopurinol)、丙磺舒(probenecid)等多种药物的不耐受情况，最终导致糖皮质激素依赖和严重并发症。该研究强调了生物制剂(如anakinra)在难治性痛风治疗中的潜在价值，为临床医生处理复杂病例提供了重要参考。

　　

痛风作为一种由单钠尿酸盐晶体沉积引起的炎症性关节炎，已成为全球范围内日益严重的健康问题。尽管别嘌呤醇(allopurinol)和非布司他(febuxostat)等降尿酸治疗(urate-lowering therapy, ULT)药物在大多数患者中效果显著，但临床实践中仍有一小部分患者对常规治疗反应不佳，特别是那些合并多种疾病、存在药物不耐受或禁忌症的老年患者。这类难治性痛风病例不仅给患者带来持续痛苦，更对临床医生构成了重大治疗挑战。

《Rheumatology Advances in Practice》期刊发表的一篇病例报告深入探讨了这一临床难题。研究人员通过详细记录一例70岁男性难治性痛风患者的完整治疗历程，揭示了在多并发症背景下痛风管理的复杂性与局限性。该患者丰富的合并症史——包括2型糖尿病、缺血性心脏病(冠脉搭桥术后状态)、高血压、高脂血症、骨质疏松、心力衰竭、肠易激综合征和既往卒中——使其成为研究复杂痛风病例的理想范例。

研究团队采用临床病例观察法，系统追踪了该患者长达两年的治疗过程。病例资料来源于英国Basildon大学医院及中埃塞克斯NHS基金会信托的风湿科门诊随访记录。关键评估指标包括药物耐受性、血清尿酸水平变化、痛风发作频率以及治疗相关并发症的发生情况。

病例描述

患者为70岁男性，因难治性痛风性关节炎被转诊至风湿科门诊。病史显示其对标准降尿酸治疗存在严重不耐受：别嘌呤醇和秋水仙碱(colchicine)均引起严重腹泻。近期心肌梗死后住院期间，患者出现多次痛风发作，经40mg泼尼松龙(prednisolone)治疗后症状改善。

治疗尝试与失败

初次就诊时患者拒绝使用苯溴马隆(benzbromarone)。两年随访期间，治疗团队依次尝试了多种替代方案：丙磺舒(probenecid)引发双下肢严重瘙痒性皮疹；后续的苯溴马隆试验再次导致严重腹泻；磺吡酮(sulfinpyrazone)同样引起胃肠道不耐受。此时血清尿酸仍高达516μmol/L。

治疗困境加剧

在谨慎重新引入别嘌呤醇联合低剂量泼尼松龙(5mg)后，患者仍持续出现腹泻和频繁的痛风发作(累及膝、踝、手和肩关节)，需间歇使用大剂量泼尼松龙(最高30mg)。糖皮质激素依赖导致患者跌倒后发生椎体骨折，且三个月内仍需两次泼尼松龙递减疗程控制发作。最终检查显示踝关节压痛但无活动性滑膜炎，血清尿酸保持在489μmol/L的高水平。

治疗转向与不幸结局

鉴于难治性疾病和广泛药物不耐受，医疗团队开始考虑生物治疗选项(如阿那白滞素(anakinra)或拉布立酶(rasburicase))。然而在启动这些治疗前，患者不幸发生右侧丘脑出血，数月后离世。

研究结论强调，多并发症老年患者的难治性痛风管理存在显著挑战。该病例凸显了几个关键问题：传统降尿酸治疗的局限性在特定患者群体中尤为明显；药物不耐受导致的糖皮质激素依赖可能引发严重并发症(如椎体骨折)；缺血性心脏病史限制了对非布司他等替代药物的使用。

讨论部分进一步指出，白细胞介素-1抑制剂(interleukin-1 inhibitor)可能是此类患者的潜在治疗选择，但对于衰弱老年患者而言，其可行性仍需谨慎评估。该病例最重要的启示在于：早期识别治疗不耐受、密切监测尿酸水平以及采取个体化治疗策略至关重要。遗憾的是，基础血管疾病和长期糖皮质激素暴露可能共同导致了患者的最终不良结局。

这一病例为风湿科医生提供了宝贵的学习经验：难治性痛风的管理需要多学科协作的个体化方案，特别是在处理老年、多并发症、多药治疗的患者时，传统治疗路径的局限性要求临床医生尽早考虑生物制剂等先进治疗选项，同时平衡获益与风险。