类风湿关节炎相关间质性肺病的临床管理挑战：一项真实世界病例系列研究的启示

《Rheumatology Advances in Practice》：P123?Management challenges in rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease: insights from a real-world case series

本研究针对类风湿关节炎相关间质性肺病(RA-ILD)诊断延迟、治疗策略缺乏共识的临床难题，通过回顾性病例系列分析，揭示了RA-ILD患者中位诊断延迟达8年、UIP/NSIP为主要影像学模式、抗纤维化药物使用缺失等现实困境，为优化多学科协作管理提供了重要循证依据。

　　

类风湿关节炎是一种常见的自身免疫性疾病，除关节病变外还可累及多器官系统。其中，类风湿关节炎相关间质性肺病(RA-ILD)作为最严重的关节外表现之一，影响着约10%的RA患者，是导致患者死亡的重要原因。然而，由于RA-ILD早期呼吸道症状不典型，且缺乏常规筛查方案，临床诊断往往被延迟。同时，治疗策略也存在诸多不确定性，特别是关于免疫抑制剂和抗纤维化药物的选择与应用时机，亟需真实世界研究提供临床实践指导。

在此背景下，Kapil Garq等研究人员在《Rheumatology Advances in Practice》发表了题为"MANAGEMENT CHALLENGES IN RHEUMATOID ARTHRITIS-ASSOCIATED INTERSTITIAL LUNG DISEASE: INSIGHTS FROM A REAL-WORLD CASE SERIES"的研究论文。该研究通过回顾性病例系列分析，深入探讨了RA-ILD的临床特征、诊断时间线、肺功能特征及治疗策略，为这一复杂疾病的临床管理提供了宝贵见解。

研究人员采用回顾性病例系列研究设计，收集了在本中心确诊并管理的RA-ILD患者的临床资料。研究纳入了10例经高分辨率CT(HRCT)确诊的RA-ILD患者，通过系统提取人口统计学特征、ILD亚型、RA血清学状态、吸烟史、转诊模式、肺功能测试(PFTs)参数及治疗方案等数据，全面分析了该人群的临床管理现状。所有病例均通过HRCT进行ILD亚型分类，肺功能评估包括FEV₁/FVC比值、一氧化碳弥散量(TLCO)及一氧化碳转移系数(KCO)等关键指标。

研究结果揭示了RA-ILD管理的多个重要方面：

患者特征与诊断延迟

研究队列包括5例男性和5例女性患者，中位年龄75.1岁(范围56-86岁)。ILD亚型分析显示，4例为寻常型间质性肺炎(UIP)，4例为非特异性间质性肺炎(NSIP)，2例为早期未分类ILD。特别值得注意的是，从RA诊断到ILD发现的中位时间延迟达95.4个月(约8年)，其中一例患者甚至在RA发病20多年后才出现ILD。

血清学与危险因素

6例患者抗CCP抗体和/或类风湿因子血清学阳性，4例为血清阴性。吸烟史分析发现，1例为当前吸烟者，6例为既往吸烟者，3例从未吸烟，提示吸烟可能是RA-ILD的重要可改变风险因素。

肺功能特征

9例患者完成了肺功能测试，结果显示FEV₁/FVC比值范围为57%至123%，TLCO为25.7%至80.4%，KCO为53.7%至97.7%。这种广泛的变异性反映了RA-ILD患者肺功能损害的异质性，其中TLCO和KCO的异常可能提示早期气体交换功能障碍。

治疗策略分析

所有患者均接受过疾病修饰抗风湿药(DMARDs)治疗，包括甲氨蝶呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、来氟米特和利妥昔单抗。两名RA病情静止的患者已停用DMARDs。针对ILD的治疗中，两例患者使用霉酚酸酯，一例进展性疾病患者接受环磷酰胺联合利妥昔单抗治疗。四例患者使用口服糖皮质激素，但无一例使用尼达尼布等抗纤维化药物。治疗决策的多学科参与特征明显，八例患者由当地呼吸团队管理，一例额外在三级ILD中心接受评估。

临床结局

随访期间三例患者死亡，死亡率达30%，凸显了RA-ILD特别是UIP型患者的不良预后。

研究结论与讨论部分深入分析了RA-ILD管理的核心挑战。该病例系列证实了RA-ILD的临床异质性和治疗复杂性，强调诊断延迟是影响预后的关键因素。近8年的中位诊断延迟反映了临床对肺部表现的识别不足，可能与症状非特异性及缺乏常规筛查有关。影像学模式的多样性(UIP、NSIP和早期ILD)体现了真实世界中疾病表型的复杂性，增加了早期精准分型的难度。

治疗方面，免疫抑制仍是RA-ILD的基石策略，但抗纤维化药物的完全缺失(即便在UIP患者中)暴露了重要的治疗差距。这种差距可能源于适应症不明确、药物可及性或临床医生对非特发性肺纤维化患者使用抗纤维化药物的经验不足。多学科协作被证明是优化管理的关键，大多数患者接受了风湿科与呼吸科的共同管理。

值得注意的是，两名达到RA缓解并停用DMARDs的病例引发了关于稳定期ILD患者免疫抑制治疗降级的思考。30%的死亡率与既往RA-ILD研究报道一致，特别是在UIP型和肺功能下降患者中预后更差。

该研究的重要意义在于首次系统描绘了真实世界中RA-ILD的管理现状，为临床实践提供了多个关键启示：需要提高对RA-ILD的临床警觉性，建立早期筛查策略；应加强抗纤维化药物在RA-ILD中的研究与应用；多学科协作模式应作为标准管理路径推广。这些发现为制定RA-ILD管理共识和未来研究方向提供了重要依据，推动这一复杂疾病领域的精准医疗发展。