综述：中心性肥胖在心脏重构和功能障碍中的新兴作用

《Heart, Lung and Circulation》：Central Obesity: An Emerging Player in Cardiac Remodelling and Dysfunction

本综述系统阐述了中心性肥胖（内脏脂肪异常堆积）相较于全身性肥胖对心脏结构与功能的独特危害，重点探讨了其通过代谢、炎症及血流动力学等机制导致心脏重构（如左心室肥厚）和功能障碍的病理过程，并指出腰围（WC）、腰臀比（WHR）等中心性肥胖指标比体重指数（BMI）更能预测心血管事件和全因死亡率。

　　

引言

肥胖，即异常或过量的脂肪堆积，已在全球范围内达到流行病的程度。统计模型预测，到2050年，全球将有60%的成年人超重或肥胖。这一公共卫生挑战对高收入国家影响尤为严重。肥胖通过多种途径与心血管疾病相关联，包括直接的生理效应以及由糖尿病、高血压、血脂异常和全身性炎症等额外风险因素介导的间接效应。肥胖可直接通过引起以血容量增加为特征的血流动力学改变，并诱发炎症和代谢变化来影响心脏生理，所有这些都导致心脏重构和功能障碍。此外，与肥胖相关的代谢和炎症变化也促进了心脏重构，包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的激活、瘦素抵抗导致的高瘦素血症、循环脂联素水平低下、伴有高胰岛素血症的胰岛素抵抗以及潜在的心脏脂毒性。

最新数据表明，内脏脂肪堆积增加，也称为中心性肥胖，与各种代谢紊乱和心血管疾病的关联比全身性肥胖更为密切。尽管中心性肥胖和全身性肥胖都有害，但近期发现表明，内脏脂肪组织（VAT）的堆积对发生多种病理状况（包括心血管和代谢紊乱）的风险更大。研究表明，腹部脂肪组织堆积越多，冠心病、高血压、2型糖尿病和高甘油三酯血症的患病率就越高。本综述总结了关于中心性肥胖对心血管疾病发病率和死亡率影响的最新研究，以及中心性肥胖对心脏重构和功能障碍的具体影响。

肥胖评估

广泛使用的肥胖测量指标是体重指数（BMI），其计算公式为：BMI = 体重（kg） ÷ 身高（m）²。生物电阻抗分析（BIA）是另一种通过测量身体组织的电导率来估算身体成分的方法。该技术基于不同生物组织表现出不同导电性的原理，从而可以估算脂肪量、去脂体重和全身总水分。BIA因其快速、无创和相对低成本而受到重视。

中心性肥胖评估

越来越多的证据表明，即使是BMI正常的个体也可能出现中心性肥胖，这强调仅靠BMI测量无法识别与腹部脂肪堆积相关的健康风险。中心性肥胖可以通过多种方法评估，每种方法都有其独特的优点和局限性。腰围（WC）和腰臀比（WHR）是公认且广泛使用的中心性肥胖测量指标。WC作为一种简单且具有成本效益的工具，用于评估腹部脂肪堆积。WHR则提供了身体脂肪分布的指标，可能比WC更能反映心血管风险。其他更精确的成像技术，如计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI），可以直接量化VAT，被认为是评估内脏脂肪的金标准方法，但由于成本高、操作复杂以及辐射暴露（针对CT），其在临床实践和大规模筛查中的应用受到限制。

中心性肥胖对发病率和死亡率的影响

令人信服的证据表明，中心性肥胖比用BMI衡量的全身性肥胖具有更高的发病率和死亡率风险。中心性肥胖指标，特别是WC和WHR，显示出与不良健康结局的相关性比BMI更强。一项包含72项前瞻性队列研究、总计2,528,297名参与者的综合性荟萃分析显示，即使在调整了BMI后，这些中心性肥胖指标也与全因死亡风险增加相关。具体而言，WC每增加10厘米，全因死亡风险增加11%；WHR每增加0.1单位，风险增加20%。研究还一致表明，中心性肥胖指标是心血管疾病事件（如心肌梗死、中风、心力衰竭）和2型糖尿病的强预测因子。值得注意的是，即使在BMI正常的个体中，中心性肥胖也与较高的死亡率和心血管疾病风险相关，这突出了单独使用BMI评估肥胖相关健康风险的局限性。

中心性肥胖对心脏的影响

多项研究表明，中心性肥胖显著促进心脏重构和功能障碍的发生和发展。研究采用超声心动图和MRI等技术评估中心性肥胖对心脏结构和功能的具体影响，包括心力衰竭的发展。研究支持中心性肥胖标志物，包括WC、WHR和VAT，与心脏重构和功能障碍的关联比BMI更密切。具体发现包括中心性肥胖与左心室（LV）肥厚、左心房扩大、LV舒张功能障碍以及LV整体纵向应变受损（收缩功能障碍的早期标志）显著相关。这些改变可能导致心力衰竭风险增加，特别是射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）。中心性肥胖引起心脏不良重构的潜在机制复杂且多因素，涉及血流动力学负荷增加（前负荷和后负荷）、代谢紊乱（胰岛素抵抗、脂毒性）、慢性低度炎症状态（促炎细胞因子和脂肪因子，如瘦素和脂联素失调）以及神经激素激活（肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统）。

讨论

中心性肥胖代表了一个关键的健康问题，目前正在被深入研究，因为它对心血管结局、死亡率以及心脏重构和功能障碍具有深远影响。这种情况以腹部区域脂肪过度堆积为特征，与全身性肥胖相比呈现出独特的风险。中心性肥胖显著增加心血管疾病风险。近期研究表明，患有中心性肥胖的个体，即使BMI正常，发生不良心脏重构（如LV肥厚和舒张功能障碍）的风险也更高。中心性肥胖指标，如WC和WHR，在预测这些心脏变化方面优于BMI。连接中心性肥胖与心脏功能障碍的病理生理机制包括血流动力学改变、代谢紊乱、慢性炎症和脂肪因子失调。

未来方向与研究空白

近期研究证明了中心性肥胖对心血管结局、死亡率以及心脏功能和结构的实质性影响。然而，几个关键的研究空白需要在未来的研究中得到关注。主要重点必须放在理解中心性肥胖与心脏重构和功能障碍联系的机制上。文献确定了与内脏脂肪堆积相关的几种循环因子和脂肪因子；然而，它们在驱动心脏重构中的确切作用和相对贡献仍不清楚。需要进一步研究以阐明这些介质的具体作用，并确定中心性肥胖相关心肌病的关键分子途径。另一个重要的研究领域是开发针对中心性肥胖及其对心脏有害影响的有效治疗策略。目前的生活方式干预和药物治疗效果有限。探索针对内脏脂肪积累或其下游代谢和炎症后果的新疗法至关重要。此外，需要长期研究来评估减少中心性肥胖对心脏结构和功能的改善效果，以及最终对心血管发病率和死亡率的改善效果。

结论

中心性肥胖，以内脏脂肪过度堆积为定义，代表了主要的心血管健康风险，独立于全身性肥胖指标（如BMI）。强有力的证据证明了中心性肥胖与不良心脏重构（特别是LV重构和功能障碍）之间的直接联系，导致心血管事件和死亡率增加。一个由代谢、炎症和血流动力学机制组成的复杂网络介导了中心性肥胖对心脏的有害影响。鉴于中心性肥胖即使在BMI正常的个体中也普遍存在，并且与显著的健康风险相关，临床医生在风险评估中除了BMI外，还应将WC和WHR等中心性肥胖指标纳入常规评估。解决中心性肥胖需要采取综合方法，包括生活方式改变、药物治疗，可能还需要针对减少内脏脂肪和减轻其心脏代谢后果的新疗法。未来的研究应致力于阐明潜在机制并开发有针对性的干预措施，以减轻中心性肥胖日益加重的健康负担。