综述：钇-90放射栓塞治疗在肝细胞癌肝移植前改善患者预后

《Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International》：Yttrium-90 radioembolization therapy prior to liver transplantation for hepatocellular carcinoma improves patient outcomes

本综述系统阐述了钇-90（Y-90）放射栓塞（RE）作为肝细胞癌（HCC）患者接受肝移植（LT）前桥接或降期治疗的核心价值。文章指出，Y-90 RE能有效实现肿瘤降期（downstaging）或桥接（bridging），诱导肿瘤完全病理坏死，从而降低移植后复发风险，显著提升患者总生存期（OS）和无复发生存期（RFS），尤其对于伴有门静脉癌栓（PVTT）等复杂病例展现出良好应用前景。

　　

钇-90放射栓塞治疗：肝细胞癌肝移植前的“桥梁”与“降期”利器

肝细胞癌（HCC）是全球范围内的重大健康负担，每年新发病例超过80万，死亡病例超过70万。对于无法手术切除且局限于肝脏的恶性肿瘤患者，肝移植（LT）是一种潜在的根治性手段。然而，移植术后的复发，尤其是合并门静脉癌栓（PVTT）的中晚期病例，严重影响着预后。为了克服这一挑战，降期（downstaging）策略被广泛应用，旨在使更多患者符合米兰标准（Milan criteria），从而获得移植机会。与此同时，由于供体肝脏的稀缺，符合条件的HCC患者等待时间较长，肿瘤进展风险增加。此时，桥接（bridging）疗法在等待移植期间发挥着稳定肿瘤、防止进展、降低甲胎蛋白（AFP）水平、维持患者移植资格的关键作用。

在众多的局部区域疗法（LRT）中，经动脉放射栓塞（TARE）日益重要，而钇-90（Y-90）则是其核心元素。Y-90 TARE通过肝动脉（HA）输送放射性微球，既能减少肿瘤血供，又能提供靶向放射，从而实现有效降期。与传统的经动脉化疗栓塞（TACE）不同，TARE不阻断肿瘤血管，允许血液持续流动，减少了缺血性副作用。

Y-90 RE的治疗机制与优势

HCC是一种动脉供血、对放射线敏感的肿瘤，这使其非常适合Y-90 RE治疗。该技术能够将高剂量辐射精确递送至癌组织，最大限度地减少对周围健康肝实质的照射，无论肿瘤位置、大小或结节数量如何。这种靶向方法能有效治疗伴有大血管侵犯的病例，通过破坏肿瘤血供并促进高灌注区域坏死来发挥作用。

Y-90 RE的安全性也备受认可。其最常见的副作用是持续7-10天的疲劳和轻度流感样症状。与常规栓塞技术相比，已获批用于HCC治疗的TheraSphere? Y-90疗法不会诱发栓塞后综合征（post-embolization syndrome），因此常可在门诊进行。由于微球不堵塞肿瘤血管，患者后续如需要仍可接受其他治疗，如化疗栓塞。

作为桥接疗法的卓越表现

Y-90 RE已成为肝移植等待名单上HCC患者有效的桥接疗法。研究表明，高达23%的移植候选人可能因疾病进展而失去资格，Y-90在确保病情稳定方面扮演着关键角色。一项关键研究显示，6名接受TheraSphere? Y-90作为桥接治疗的HCC患者在移植后实现了100%的移植物存活、患者生存和无病生存，且无复发。其他研究也证实，符合米兰标准的患者在接受Y-90治疗后均保持了移植资格，桥接成功率高达100%。

一项长达15年的研究纳入207名HCC患者，其中169名接受了Y-90桥接治疗。组织病理学分析显示 robust 的肿瘤坏死：45%完全坏死，29%广泛坏死，26%部分坏死。这些患者的3年、5年和10年总生存率分别高达84%、77%和60%。这些发现强调了Y-90在稳定疾病、维持移植资格方面不可或缺的作用。

作为降期疗法的强大效能

除了桥接作用，Y-90 RE对于超出T2标准（米兰标准）的患者而言，也是一种有效的降期疗法，能成功将肿瘤负荷降至符合米兰标准，使原本不符合条件的患者获得进入移植等待名单的机会。研究显示，在伴有肝内PVT的不可切除HCC患者中，约20%在接受Y-90治疗后成功降期并获得手术机会。成功的降期与高肿瘤吸收辐射剂量（454 Gy）和低血清AFP水平相关。

比较研究进一步凸显了Y-90在降期方面的优越性。一项试验表明，与TACE相比，Y-90产生了显著更高的部分缓解率（61% vs. 37%），在降期至UNOS T2方面成功率更高，并且延长了无事件生存期（17.7个月 vs. 7.1个月）。

对伴有门静脉癌栓（PVTT）患者的希望之光

PVTT是HCC一个极具挑战性的预后因素，伴有PVTT的患者中位生存期仅2-4个月，而无PVTT者为10-24个月。Y-90 RE通过递送靶向高剂量辐射破坏肿瘤血管系统，在管理伴有大血管侵犯的HCC方面显示出疗效。病例报告显示，伴有VP2型PVTT、超出 UCSF 和米兰标准的患者，在接受Y-90作为一线治疗后，影像学显示显著肿瘤坏死，AFP水平大幅下降，最终成功接受肝移植，病理证实完全组织病理学肿瘤坏死，并获得了长期无复发生存。

系统回顾支持Y-90对于HCC合并PVTT患者的疗效，分析显示所有患者的中位OS为9.7个月，其中Child-Pugh A级患者为12.1个月，分支PVTT患者为13.4个月，主干PVTT患者为6.1个月。

甲胎蛋白（AFP）的动态变化与意义

研究表明，Y-90治疗后HCC患者的AFP水平常显著下降。在基线AFP升高的患者中，中位AFP降幅可达77%，甚至93%。在移植时，较低的AFP水平与降低的复发率和疾病特异性死亡率相关。有病例显示，患者治疗前AFP > 70,000 ng/mL，Y-90治疗后2个月降至15 ng/mL，3个月时影像学评估达到完全缓解（CR）。然而，AFP正常化与生存率之间的相关性并非总是具有统计学意义，表明AFP下降虽可指示肿瘤反应成功，但可能不是独立的生存预测因子。

Y-90 RE与肝移植的最佳时间间隔

确定Y-90 RE与LT之间的最佳间隔对于最大化治疗效果和最小化复发风险至关重要。根据肿瘤反应评估标准（如RECIST），最大肿瘤反应通常出现在治疗后10-14周，因此建议在评估移植资格前至少等待3个月。病理证据进一步支持这一间隔的重要性，研究表明Y-90与LT间隔时间较长的患者病理结果更优。对于PVTT病例，有研究建议将间隔延长至至少12个月。综合来看，支持Y-90与LT间隔3-6个月的研究证据较多，对于PVTT病例，延长至6-12个月或更久可能优化结局。

联合治疗模式的探索

将Y-90与全身治疗相结合，例如索拉非尼（sorafenib）或免疫检查点抑制剂（ICIs），是当前的研究方向之一。然而，现有研究并未发现联合索拉非尼能比Y-90单药在放射学或病理学反应方面带来显著改善。近期研究焦点转向Y-90与ICIs（如atezolizumab-bevacizumab联合方案）、酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）或程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）抑制剂的组合。有研究发现，Y-90联合ICI治疗组患者的结局优于Y-90联合TKI组。但多数相关文献仍属于初步或试验性研究，样本量较小。

结论与展望

大量证据表明，Y-90 RE是一种有效的局部区域疗法，可在肝移植前实现降期或作为桥接治疗。Y-90能够诱导完全病理坏死，通过降低复发风险和提升长期生存率，对肝移植预后产生积极影响。其良好的安全性，即使在合并乙型肝炎病毒感染和PVTT的复杂病例中也有所体现，使其成为HCC治疗体系中不可或缺的工具。未来的研究将集中于优化治疗策略，包括个性化剂量学、探索更有效的联合治疗方案以及进行大规模长期随访研究，以进一步巩固Y-90在HCC综合管理中的地位。