机器人辅助保脾左半胰切除术中胰尾解剖分型及"钟摆式分离"技术的临床价值分析

《HPB》：The management of pancreatic tail during robotic-assisted spleen-preserving left-sided pancreatectomy

本研究针对机器人辅助保脾左半胰切除术(RSPLP)中胰尾与脾血管复杂解剖关系影响手术成功率的问题，通过前瞻性分析46例患者资料，提出基于术前CT/MRI的胰尾四型解剖分型系统（I-IV型）并创新性建立"钟摆式分离"技术。结果显示III/IV型胰尾保脾率显著低于I/II型(52.17% vs 91.30%，P=0.003)，证实该分型系统可有效预测手术难度。研究为RSPLP提供了标准化手术路径，显著提升复杂解剖条件下的保脾成功率。

　　

在胰腺外科领域，左半胰腺切除术是治疗胰体尾良性或低度恶性肿瘤的经典术式。随着微创技术的发展，机器人辅助手术逐渐成为新标准。然而，在保脾左半胰切除术中，胰尾与脾血管的复杂解剖关系如同一把双刃剑：既关系到胰腺切除的彻底性，又直接影响脾脏保留的成功率。由于脾血管在胰尾区域往往呈现错综复杂的分支嵌合结构，使得这一区域被称为手术的"解剖学雷区"。

传统上，外科医生主要依赖Kimura法（保留脾动静脉）和Warshaw法（离断脾血管，依靠胃短血管供血）两种技术进行保脾手术。但面对胰尾形态的个体化差异，特别是当肿瘤压迫血管或胰尾深陷脾门时，手术团队往往陷入两难境地：强行保脾可能增加出血风险，而放弃保脾则意味着患者将面临脾切除后感染风险升高的长期隐患。这一临床困境在机器人手术中尤为突出，尽管机器人系统提供了三维视野和震颤过滤等优势，但缺乏针对胰尾解剖特点的标准化操作方案。

为此，苏州大学附属第一医院肝胆胰外科团队在《HPB》杂志发表了创新性研究。该研究纳入了2021年1月至2024年1月期间接受机器人辅助左半胰腺切除术的46例患者，所有手术均由同一团队完成。研究人员创新性地建立了基于术前影像的胰尾四型解剖分型系统：I型（脾静脉接触<180°，脾动脉未接触胰尾尖端）、II型（脾静脉接触≥180°，脾动脉未接触胰尾尖端）、III型（脾静脉接触≥180°，脾动脉接触或嵌入胰尾尖端）以及IV型（肿瘤占据胰尾或压迫脾血管）。这种分型方法通过两位资深外科医师盲法评估CT或MRI影像实现，不一致时由第三位医师仲裁，确保了分型的客观性。

研究团队还首创了"钟摆式分离"技术，该技术包含四个标准化步骤：首先使用右侧两个机械臂将胰腺或肿瘤沿脾血管轴顺时针旋转，分离腹侧附着；随后逆时针旋转处理背侧附着；接着用牵引臂悬吊脾血管，同时顺时针转动胰尾进行进一步分离；最后通过重复钟摆式运动实现完全分离。这种动态暴露方法有效解决了传统术式在狭小空间内操作视角受限的难题。

研究结果验证了该分型系统的临床价值。数据显示，保脾失败组（RLP组）的IV型胰尾比例显著高于保脾成功组（RSPLP组）（76.92% vs 18.18%，P<0.05）。III/IV型胰尾的保脾率明显低于I/II型（52.17% vs 91.30%，P=0.003），且伴随更大肿瘤直径[4.0 (3.5-5.8) vs 2.8 (2.2-4.6) cm，P=0.026]、更多术中出血量[134 (58-295) vs 85 (45-180) mL，P=0.017]和更长手术时间(257.3±62.29 vs 220.78±53.05 min，P=0.038)。值得注意的是，胰尾分型对保脾率的影响独立于肿瘤大小，且预测价值可能优于肿瘤大小这一传统指标。

在技术演进方面，研究团队将手术经验分为两个阶段：2021-2022年保脾率为52.94%，而2023年后升至82.76%，最近20例患者更是达到95%。这一学习曲线效应印证了该分类系统和手术技术的临床适用性。术后并发症方面，临床相关术后胰瘘（POPF）发生率为21.21%，无C级胰瘘病例，与其他中心报道结果相当。

讨论部分指出，机器人手术在胰尾解剖中的独特优势体现在三个方面：其一是胰尾优先解剖策略，利用机械臂大角度操作优势实现尾侧入路；其二是稳定的长时间暴露能力，为"钟摆式分离"提供技术保障；其三是精准操作性能，有效控制脾门区域出血风险。特别是对于III型胰尾，虽然解剖复杂，但仍有85.7%的患者成功保脾，IV型病例也有37.5%实现保脾，充分证明了该技术的临床应用价值。

该研究的创新点在于将抽象的解剖关系转化为可量化的分型系统，并通过标准化技术流程解决了个体化手术难题。相比传统仅依赖肿瘤大小判断手术难度的方法，胰尾分型能更精准预测手术复杂性，为术前规划提供可靠依据。值得注意的是，研究中所有术前分型仅1例与术中发现不符，证实了影像学分型的准确性。

当然，研究也存在一定局限性。作为单中心回顾性研究，样本量相对有限，且Warshaw法病例较少（仅3例），未来需要通过扩大样本量和前瞻性研究进一步验证。但毫无疑问，这项研究为机器人胰腺手术提供了重要的技术框架，其提出的解剖分型概念和标准化操作流程，有望推动保脾胰腺手术向更精准、更安全的方向发展。

从临床实践角度，该研究的价值不仅在于技术创新，更在于建立了可推广的手术决策路径。通过术前准确判断胰尾类型，外科团队可以提前制定应对策略，特别是在面对III/IV型复杂病例时，"钟摆式分离"技术提供了解剖分离的新思路。这种基于解剖特点的个性化手术方案，正是精准外科理念在胰腺手术中的具体实践。

随着机器人手术平台的普及和微创技术的进步，这项研究提出的分类系统和手术技术有望成为保脾胰腺手术的新标准。其核心价值在于将复杂的外科决策转化为基于客观解剖标志的科学流程，既降低了手术风险，又提升了治疗效果，最终使患者受益。未来，随着人工智能辅助影像分析技术的发展，这种分型方法还可能实现自动化、精准化，进一步推动胰腺外科的精准化进程。