一期与二期手术在初始不可切除结直肠癌肝转移治疗中的比较：CAIRO5试验事后分析揭示生存获益新证据

《BJS Open》：One-stage versus two-stage surgery for initially unresectable colorectal cancer liver metastases: post hoc analysis of the CAIRO5 trial

本研究针对初始不可切除结直肠癌肝转移(CRLM)患者手术方案选择缺乏共识的临床难题，通过CAIRO5试验事后分析比较一期与二期手术疗效。结果显示一期手术组中位总生存期(OS)达46.5个月，显著优于二期手术组的34.0个月(HR 0.61; P=0.043)，且完全局部治疗率更高(98.1% vs 57%, P<0.001)，为CRLM个体化手术方案选择提供了高级别循证依据。

　　

在结直肠癌肝转移(CRLM)的治疗领域，外科医生们长期面临着一个棘手的难题：当患者的肝脏病灶初始不可切除时，究竟应该选择一期手术还是二期手术？这个看似简单的选择题背后，隐藏着巨大的临床实践差异。不同医疗中心、不同经验的外科医生对"可切除性"的判断标准各不相同，就像艺术鉴赏一样带有强烈的主观色彩。这种不确定性直接影响了患者的治疗方案选择和预后，成为困扰肝转移瘤治疗精准化的瓶颈。

荷兰结直肠癌小组(DCCG)开展的CAIRO5试验为解答这一难题提供了重要平台。这项发表在《BJS Open》的研究创新性地组建了由15名肝外科医生和3名腹部放射科医生组成的在线专家小组，对初始不可切除的CRLM患者进行集中评估。专家小组通过严谨的评估流程，为每个病例制定个体化的技术方案，包括手术方式（楔形切除/段切除/消融/半肝切除/扩大半肝切除）、一期或二期策略以及门静脉栓塞(PVE)的必要性。

研究设计的关键创新点在于，专门聚焦于那些既适合一期手术又适合二期手术的"灰色地带"病例。这意味着研究比较的不是极端情况，而是真正存在争议的临床场景，使得研究结论更具有实际指导价值。研究人员采用Kaplan-Meier法估计生存曲线，Cox比例风险回归计算风险比(HR)，并运用双样本t检验、Pearson χ2检验或Fisher精确检验比较组间差异。

患者基线特征与治疗完成情况

研究共纳入306例接受局部治疗的CAIRO5患者，其中214例(69.9%)计划行一期手术，92例(30.1%)计划行二期手术。在102例同时被专家小组认为既适合一期又适合二期手术的患者中，53例接受了一期手术，51例接受了二期手术。两组患者在年龄、性别、CRLM数量、病灶分布等基线特征上均无显著差异，确保了比较的公平性。

一个关键的发现是，一期手术组的完全局部治疗完成率显著高于二期手术组(93.5% vs 63.0%)。这意味着更多的一期手术患者成功实现了所有肝转移灶的彻底清除（R0/R1切除或消融），为后续的生存获益奠定了基础。

生存结局比较

在中位随访60.1个月后，一期手术组显示出显著的生存优势。在全人群中，一期手术组的中位总生存期(OS)为50.0个月，显著优于二期手术组的33.0个月(HR 0.52; P<0.001)。在重点分析的102例"争议病例"中，一期手术组的中位OS为46.5个月，仍显著优于二期手术组的34.0个月(HR 0.61; P=0.043)。

无复发生存期(RFS)的分析也呈现类似趋势，一期手术组的中位RFS为6.0个月，优于二期手术组的3.0个月(HR 0.67; P=0.032)。这些数据一致表明，在技术条件允许的情况下，优先选择一期手术能够为患者带来明确的生存获益。

手术特征与并发症

两组在手术时机上无显著差异，均在接受7个周期诱导系统性治疗后进行局部治疗。但治疗策略存在明显区别：二期手术组中有80%的患者接受了PVE，而一期手术组仅有4%(P<0.001)，反映了两类手术策略的根本差异。

在手术方式上，一期手术组更倾向于采用保留肝实质的联合治疗策略，56%的患者接受了切除与消融的组合治疗，仅37%的患者进行了大范围肝切除（切除≥3个肝段）。相比之下，二期手术组有97%的患者接受了大范围肝切除，体现了两种策略不同的治疗哲学。

安全性方面，两组在Clavien-Dindo≥3级并发症发生率上无显著差异(21% vs 25%, P=0.567)，但二期手术组的输血率显著更高(27% vs 6%, P=0.003)，这可能与更复杂的手术操作有关。

治疗失败模式分析

研究深入分析了治疗失败的原因，发现二期手术组中高达64%的未完成治疗是由于疾病进展导致无法进行二期手术。这揭示了二期手术策略的一个重要风险：在等待二期手术的间歇期（中位65天），肿瘤可能发生进展，从而错失彻底清除病灶的机会。

早期复发模式的分析显示，两组在早期复发率和挽救性治疗机会上无显著差异，但肝内复发在两组都是最常见的复发模式，提示即使完成局部治疗，肝内微转移灶的控制仍是挑战。

二期手术的价值定位

尽管一期手术显示出优势，但研究也通过倾向评分匹配分析证实，与完全不进行局部治疗相比，二期手术仍能带来生存获益。这表明对于特别复杂的CRLM病例，二期手术仍然是不可或缺的治疗选择。

研究的讨论部分深入剖析了造成生存差异的可能机制。除了治疗完成率的差异外，研究者指出PVE后可能促进肿瘤进展的生物学现象，以及围手术期输血对免疫功能的抑制效应，都可能是影响预后的重要因素。

这项研究的重要启示在于，它并非简单否定二期手术的价值，而是为临床决策提供了更加精细的指导。对于既适合一期又适合二期的"边界病例"，应优先考虑一期手术；而对于真正复杂的病例，二期手术仍是必要的选择。这种个体化的决策思路，正是精准医疗理念在外科领域的体现。

研究的局限性包括未收集未来肝残余体积(FLR)功能数据，以及非随机设计带来的潜在混杂偏倚。然而，在现实临床环境下开展随机对照试验的挑战使得这种高质量的事后分析具有重要的参考价值。

该研究通过严谨的设计和深入的分析，为初始不可切除CRLM的手术策略选择提供了高级别证据，推动肝转移瘤外科治疗向更加精准化和个体化的方向发展。专家小组评估模式的建立，也为复杂病例的多学科诊疗提供了可借鉴的实践模式。