叙事疗法联合心理弹性训练改善低位直肠癌括约肌间切除术后康复的随机对照研究

《The Oncologist》：Narrative Therapy and Resilience Training Improve Recovery and Survival After Intersphincteric Resection for Low Rectal Cancer: A Randomized Trial

本刊推荐：针对低位直肠癌患者行括约肌间切除术(ISR)后常面临严重肠道功能障碍和心理困扰的临床难题，苏州大学附属第一医院团队开展了为期6个月的整合性心理社会干预随机试验。研究将178例患者分为干预组（叙事疗法+心理弹性训练）和对照组（标准护理），发现干预组在心理弹性(CD-RISC)、睡眠质量(PSQI)、营养指标（白蛋白、前白蛋白、BMI）等方面改善更显著（p<0.01），并发症发生率降低近半（12.4% vs 23.6%），2年无病生存率(DFS)和总生存率(OS)分别提升至89.2%和93.1%。该研究为将心理干预整合进外科肿瘤学路径提供了高级别证据。

　　

对于肿瘤距离肛缘6厘米以内的低位直肠癌患者，括约肌间切除术(Intersphincteric Resection, ISR)虽能保留肛门避免永久性造口，但术后高达80%的患者会遭遇低位前切除综合征(Low Anterior Resection Syndrome, LARS)——包括便急、排便失禁、排便频繁等顽固性肠道功能障碍。更棘手的是，为预防吻合口漏而常规实施的临时性造口，往往加剧患者身体意象受损、自主性丧失和心理应激。这种生理与心理的双重打击，不仅延缓康复进程，更可能通过神经内分泌免疫途径影响长期肿瘤预后。

苏州大学附属第一医院普通外科王刚团队与神经内科潘胜杰团队合作，在《The Oncologist》发表了一项开创性随机对照试验，首次将叙事疗法(Narrative Therapy)与心理弹性训练(Resilience Training)整合为结构化干预方案，系统评估其对ISR患者多维康复结局的影响。研究纳入2019年10月至2021年10月收治的178例I-III期低位直肠癌患者，随机分配至干预组（89例）和标准护理组（89例）。干预组在常规ERAS（加速康复外科）路径基础上，接受为期6个月的综合心理社会干预，包括基于认知行为疗法的心理弹性训练（每周1次个体会话，共8周）、叙事疗法小组（每两周1次，共6次）、家庭教育研讨会（5次）和电话随访辅导。主要终点涵盖心理弹性(CD-RISC)、情绪状态(HADS)、睡眠质量(PSQI)和营养指标（白蛋白、前白蛋白、BMI）；次要终点包括并发症、炎症标志物（CRP、IL-6、TNF-α）及2年生存率。

关键技术方法包括：采用计算机生成区组随机序列实现1:1分组；使用标准化量表（CD-RISC、HADS、PSQI）进行盲法评估；通过线性混合效应模型分析纵向数据；基于生存率计算样本量（每组84例，检验效能80%）；采用多重插补处理缺失数据；通过多变量Cox回归调整混杂因素。

心理社会康复：弹性、睡眠与情绪状态

干预组在所有心理社会领域呈现显著改善。心理弹性评分(CD-RISC)在3个月时从基线59.8分升至74.3分，较对照组（63.4分）提升超过最小临床重要差异(MCID=5分)，效应量(Cohen's d=1.21)达大型标准。

睡眠质量(PSQI)评分干预组降至6.0分（对照组8.4分），情绪困扰(HADS)总分差异达4.5分（p<0.001），显示叙事重构与弹性训练对情绪适应的协同促进作用。

营养恢复

营养参数在术后早期恶化后，干预组呈现更快恢复轨迹。3个月时白蛋白水平（41.6 g/L vs 38.3 g/L）与前白蛋白（270.5 mg/L vs 231.2 mg/L）均显著优于对照组，BMI差值达1.4 kg/m²（p=0.002），提示心理改善可能通过肠脑轴调节摄食行为与代谢平衡。

术后恢复与并发症

干预组住院时间缩短1.5天（8.6天 vs 10.1天，p<0.001），主要并发症（Clavien-Dindo≥II级）发生率降低近半（12.4% vs 23.6%），表明心理干预可能通过提升治疗依从性与应激管理能力减少外科并发症。

系统性炎症

术后第7天炎症标志物在干预组显著降低：CRP（27.1 mg/L vs 34.9 mg/L）、IL-6（20.9 pg/mL vs 26.7 pg/mL）、TNF-α（17.3 pg/mL vs 22.0 pg/mL），效应量均>1.0。该结果支持心理神经免疫学假说，即情绪调节可抑制HPA轴（下丘脑-垂体-肾上腺轴）过度激活，减轻促肿瘤炎症反应。

长期生存结果

Kaplan-Meier分析显示干预组2年无病生存率(DFS)提升13.9%（89.2% vs 75.3%，HR=0.52），总生存率(OS)差异达11.5%（93.1% vs 81.6%，HR=0.46）。多变量Cox模型证实干预效益独立于TNM分期、基线营养状态等混杂因素，且术后并发症作为协变量纳入后效益依然显著。

研究结论表明，整合性心理社会干预通过多通路机制改善ISR术后结局：叙事疗法帮助患者重建疾病意义，缓解存在主义痛苦；弹性训练增强应激应对能力，促进健康行为；二者协同调节神经内分泌免疫网络，最终实现生理心理康复的良性循环。该研究突破传统外科重技术轻心理的范式，为将低成本、可扩展的心理干预纳入直肠癌围术期核心策略提供I类证据。未来需开展多中心试验验证泛化性，并探索老年患者等特殊人群的适配干预模式。