多学科联合导管取栓术救治高危肺栓塞合并右心房浮动血栓及深静脉血栓的病例报告

《European Heart Journal - Case Reports》：Rescue Catheter Directed Treatment for Floating Right Atrial Thrombi and Deep Vein Thrombosis in Patient with High-Risk Acute Pulmonary Embolism. A case report of multidisciplinary approach

本刊推荐：针对高危肺栓塞（PE）合并右心房浮动血栓（RAT）这一死亡率高达90%的临床难题，意大利圣拉斐尔科研团队创新性地采用Penumbra Indigo Lightning系统实施单次多学科联合介入治疗。该研究首次报道在系统性溶栓（ST）失败后，通过经食道超声和血管内超声（IVUS）引导，同期完成右心房血栓和髂股深静脉血栓（DVT）的机械取栓，证实了导管定向治疗（CDT）在抢救性治疗中的可行性。这一突破为复杂PE患者提供了新的生命通道，凸显了肺栓塞响应团队（PERT）多学科协作的临床价值。

　　

当一位74岁老年女性因晕厥伴颅脑外伤被送至急诊时，临床上面临着"血栓风暴"的致命威胁——影像学检查同时发现了漂浮在右心房内随血流摆动的巨大血栓、双肺血管树的广泛栓塞以及左下肢全程堵塞的深静脉血栓。这种高危肺栓塞（high-risk PE）合并右心房浮动血栓（right atrial thrombi, RAT）的临床情境，即使按照欧洲心脏病学会（ESC）指南给予标准系统性溶栓治疗（systemic thrombolysis, ST），死亡率仍高达30%-50%，若存在RAT则骤升至90%。更棘手的是，当前指南对溶栓后持续存在的RAT缺乏明确处理方案，传统抢救手段仅能依赖高风险的外科血栓切除术。

在这一生死时速的救治过程中，米兰圣拉斐尔科研医院的肺栓塞响应团队（Pulmonary Embolism Response Team, PERT）展现了一场多学科协作的典范。尽管初始的重组组织型纤溶酶原激活剂（rTPA）溶栓使患者血流动力学暂时稳定，但经食道超声实时监测显示那个"幽灵般"的右心房血栓依然在心脏内漂浮，如同随时可能引爆的"二次栓塞炸弹"。面对这一困境，由介入心脏病专家、血管外科医生和心脏重症医师组成的PERT团队果断决策：启用新型经皮机械血栓清除术作为抢救方案。

研究团队创新性地采用Penumbra Indigo Lightning 12F导管系统，在双模态影像引导下实施了一场"一箭双雕"的介入手术。首先通过右颈内静脉路径，在经食道超声心动图（transoesophageal echocardiography, TOE）实时导航下，将导管精准送达右心房，成功吸出长达数厘米的浮动血栓。令人惊叹的是，团队并未就此止步——利用同一手术时段和同一套设备，转而处理下肢血栓的"源头"，通过血管内超声（intravascular ultrasound, IVUS）确认髂股静脉全程血栓后，同样采用机械抽吸技术彻底清除了深静脉内的血栓负荷。术后IVUS复查不仅验证了血管再通效果，还排除了May-Thurner综合征（髂静脉压迫综合征）这一潜在解剖学病因。

关键技术创新体现在三个方面：首先是首次将Penumbra Indigo Lightning系统同时应用于心腔内和外周血管的血栓清除，其12F小口径设计既保证了对右心房薄壁结构的安全性，又通过0.032英寸Storq导丝的协同分离作用提高了血栓捕获效率；其次是多模态影像融合技术的应用，TOE为心腔内操作提供实时导航，IVUS则精准评估了外周血管的解剖细节和治疗效果；最重要的是建立了PERT多学科协作模式，实现了从决策到执行的全程优化。

病例表现与治疗过程

患者入院时呈现典型高危PE特征：新发房颤伴快速心室率（160次/分），低氧血症（pO₂ 64 mmHg），D-二聚体>9000μg/L，高敏肌钙蛋白T（hs-TnT）37.6 pg/mL显著升高。CT肺动脉造影（CTPA）显示双肺段及亚段级别充盈缺损，伴右心扩大和浮动RAT。下肢超声证实左髂股腘静脉全程急性血栓。尽管初始ST使平均肺动脉压从62mmHg降至45mmHg，但RAT持续存在成为后续治疗的关键转折点。

器械介入操作细节

术中经右颈内静脉置入6F鞘管，在TOE引导下将Penumbra导管送至血栓悬浮区域。抽吸过程中采用导丝分离技术避免血管损伤，成功取出部分机化血栓。同期通过同侧股静脉入路，IVUS明确血栓范围后完成髂股静脉系统清栓，术中总抽吸血量350mL。术后即时经胸超声证实右心房无残余血栓，下肢静脉超声显示血流通畅。

术后管理与随访结果

患者术后需去甲肾上腺素和多巴胺支持，48小时内顺利脱离呼吸机。第10天超声显示右心室功能恢复（基底径50mm），轻度肺动脉高压残留。1个月随访时心功能完全正常，无血栓复发或血栓后综合征迹象。抗凝方案从普通肝素过渡至阿哌沙班，并通过全面排查排除了恶性肿瘤、血栓倾向等继发因素。

讨论与启示

本病例为ST失败后复杂PE管理提供了三重启示：其一，Penumbra系统的小口径高操控性特性使其特别适用于心腔内血栓清除，克服了传统大腔导管可能导致的右心房穿孔风险；其二，PERT多学科协作模式实现了"血栓溯源治疗"新理念——不仅清除既存栓塞，更通过处理DVT源头预防复发；其三，IVUS在静脉疾病中的应用价值得到充分体现，其对于May-Thurner综合征的诊断精度远超传统静脉造影。

该研究发表于《European Heart Journal - Case Reports》，其临床意义在于突破了现有指南对ST失败后处理的空白区域，为导管定向治疗（catheter-directed therapy, CDT）在抢救性场景的应用提供了高级别证据。特别是对于合并RAT的高危PE患者，这种一站式解决心腔内和外周血管血栓的策略，可能成为未来多学科协作治疗的新范式。值得注意的是，研究者特别强调了IVUS在静脉介入中的指导价值，这对提高髂股静脉支架植入的远期通畅率具有重要参考意义。