机器人右肝切除术的国际基准值：来自22个专家中心的多中心研究

《Annals of Surgery Open》：International Benchmark Values for Robotic Right Hepatectomy: Multicenter Study From 22 Expert Centers

机器人右肝切除术国际多中心研究确定基准值，显示其并发症率（≤23.1%）、转换率（≤8.2%）优于腹腔镜（10.0%）和开腹手术（23.1%）。微创优势显著，学习曲线影响有限，为肝外科质量评估提供标准。

　　近年来，随着微创外科技术的不断进步，机器人辅助肝切除术（Robotic Right Hepatectomy, RRH）逐渐成为治疗肝脏疾病的重要手段之一。这一技术的引入，不仅提高了手术的精确性和安全性，还为外科医生提供了更稳定的操作平台和更清晰的视野，从而在复杂的血管和胆道重建中表现出色。为了进一步明确机器人肝切除术的临床效果，一项覆盖全球22个专家中心的国际性研究被开展，旨在通过分析低风险患者的手术数据，建立RRH的基准值，以便为未来的手术评估和质量控制提供依据。

该研究的核心目标是识别RRH在低风险患者群体中的最佳实践标准，以便与传统的开腹肝切除术（Open Right Hepatectomy, ORH）和腹腔镜肝切除术（Laparoscopic Right Hepatectomy, LRH）进行有效的比较。研究团队收集了2018年至2024年间接受RRH的357例患者数据，其中172例（约占48%）符合低风险患者的筛选标准。低风险患者被定义为无明显合并症（如门脉高压、Child B型肝硬化、心脏疾病、慢性肺部疾病和肾功能衰竭）的个体，同时排除了接受供体肝切除术的患者。通过计算这些患者的中位数，并采用75百分位和25百分位作为参考值，研究得出了多个关键指标，包括手术时间、转换率、胆汁漏、重大并发症率和90天综合并发症指数等。这些指标为RRH的临床实践提供了重要的参考标准。

研究结果显示，机器人肝切除术在多个方面表现出显著优势。首先，在手术时间方面，尽管在实施初期存在一定的学习曲线，但随着技术的成熟，手术时间基本稳定在370至420分钟之间。相比之下，腹腔镜肝切除术的平均手术时间较短，但其转换率（即需要转为开腹手术的比例）略高于RRH。其次，重大并发症率方面，RRH的平均值为23.1%，显著低于传统开腹手术的50.0%。此外，RRH的术后胆汁漏发生率仅为15.4%，而腹腔镜肝切除术的相应数据为3.0%。这一差异表明，机器人技术在减少术后并发症方面具有独特的优势。与此同时，RRH的术后肝功能衰竭发生率仅为2.7%，远低于腹腔镜肝切除术的22.0%。这些结果不仅展示了机器人技术在复杂手术中的可靠性，也突显了其在提高患者术后恢复质量方面的潜力。

在国际范围内的比较分析中，RRH的手术时间虽然比腹腔镜肝切除术稍长，但其术后恢复指标明显优于传统方法。例如，RRH的90天综合并发症指数为15.6，而腹腔镜肝切除术的该指数为13.0。此外，RRH在“教科书式手术结果”（Textbook Outcome, TBO）方面的达成率高达55.6%，而腹腔镜肝切除术仅为35.2%。这一数据表明，机器人技术在提高手术成功率和患者术后生活质量方面具有显著优势。值得注意的是，这些优势在高风险患者中依然表现突出，尽管其整体并发症率略高于低风险患者，但重大并发症率和90天死亡率仍然保持在较低水平，这进一步证明了RRH在复杂病例中的安全性和有效性。

为了确保研究的广泛适用性，研究团队还对不同手术量的中心进行了分析。结果显示，无论中心每年进行的机器人肝切除术数量多少，其手术结果均较为稳定，没有明显的手术量与术后并发症之间的相关性。这一发现对于推动机器人肝切除术的普及具有重要意义，因为它表明，即使在经验较少的中心，只要掌握了正确的技术，也能实现良好的手术效果。然而，这一结果也引发了一些讨论，即机器人肝切除术的实施是否真的能够克服传统的学习曲线效应。研究表明，机器人手术的学习曲线与传统腹腔镜手术的学习曲线有所不同，大多数外科医生在开展机器人手术之前，通常已经积累了丰富的开腹和腹腔镜手术经验。因此，单独评估机器人手术的学习曲线可能会忽略其在前期经验积累中的关键作用。

研究团队还对“肝手术综合终点”（Composite Endpoint of Liver Surgery, CELS）这一新的评估指标进行了探讨。CELS旨在通过汇总多个术后不良事件，如胆汁漏、术后肝功能衰竭、术后出血和术中失血量≥2000毫升，来衡量手术的整体效果。在本研究中，RRH的CELS发生率为10%，而腹腔镜肝切除术的相应数据为13%。这一结果进一步支持了机器人技术在降低术后不良事件发生率方面的潜力。然而，研究也指出，现有的研究中并未广泛采用CELS作为评估指标，因此，未来需要更多的研究来验证这一方法的适用性和有效性。

此外，研究还探讨了机器人肝切除术在肿瘤治疗中的应用前景。尽管RRH在某些方面表现出色，但其在肿瘤切除的完全性（即R0切除率）和术后复发率等方面仍需进一步研究。在当前的样本中，R1切除率（即未能完全切除肿瘤）为13.8%，这一数据与传统腹腔镜肝切除术相比略有提高，但仍在可接受范围内。这可能与某些复杂肿瘤的切除难度有关，例如靠近大血管的肿瘤或体积较大的肿瘤，这些情况在机器人手术中仍然面临挑战。因此，未来需要更多的临床试验来评估机器人技术在肿瘤切除中的长期效果，并探索其在不同肿瘤类型和分期中的适用性。

在研究方法上，团队采用了回顾性多中心队列研究的设计，收集了来自不同国家和地区的数据，并通过统计学方法分析了手术结果的分布情况。为了确保数据的准确性，研究团队对缺失值进行了多重插补，并采用不同的方法对不同类型的变量进行了处理。此外，研究还特别关注了不同手术类型之间的差异，如供体肝切除术和肿瘤性肝切除术，认为这两类手术的目标和适应症存在本质区别，因此应分别建立相应的基准值。

尽管该研究取得了诸多成果，但也存在一些局限性。首先，样本量相对较小，仅涵盖了357例患者，这可能影响基准值的普遍适用性。其次，研究仅包括了高风险患者群体，而实际临床实践中，患者的病情复杂性各不相同，因此这些基准值可能无法完全覆盖所有情况。此外，研究团队强调，未来的研究需要进一步探索机器人技术在不同手术阶段的学习曲线，以及其对长期癌症复发率的影响。这些因素对于全面评估机器人肝切除术的临床价值至关重要。

总体而言，这项国际性研究为机器人肝切除术的临床实践提供了重要的数据支持。通过建立清晰的基准值，不仅有助于外科医生在不同机构之间进行手术效果的横向比较，也为医疗机构的质量控制和持续改进提供了科学依据。随着机器人技术的不断成熟和普及，其在肝脏外科领域的应用前景广阔。然而，为了进一步推动这一技术的发展，还需要更多的临床数据和长期随访研究，以确保其在不同患者群体和不同手术类型中的安全性和有效性。此外，建立更加全面的评估体系，如将“肝手术综合终点”纳入手术效果评估，也将有助于更准确地衡量手术的整体质量。未来，随着技术的进一步优化和外科医生经验的积累，机器人肝切除术有望成为肝脏外科领域的首选微创手术方式。