踝窦入路与外侧扩展入路在治疗跟骨骨折中的应用：一项多中心研究

《JAAOS Global Research & Reviews》：Sinus Tarsi Versus Extensile Lateral Approach For Calcaneal Fractures - A Multicenter Study

多中心回顾性研究比较延长侧入路（EL）和距骨窦入路（ST）治疗OTA 82B/C型内翻距骨骨折的深部感染率。782例患者中，EL组444例深部感染6.8%，ST组338例感染率3.0%（P=0.017）。多变量分析显示手术入路和年龄是独立风险因素，ST入路伤口并发症更低，且关节复位质量相当。

　　在骨科领域，跟骨骨折一直是一个复杂的治疗挑战。跟骨作为足部的重要骨骼结构，其骨折通常涉及关节面，因此治疗难度较高。此类骨折不仅可能导致严重的功能障碍，还可能带来较高的并发症风险，尤其是感染和伤口愈合问题。随着外科技术的发展和植入物的改进，手术治疗成为处理移位性跟骨骨折的重要手段。然而，手术本身并不完全避免并发症，早期的手术管理常常伴随着较高的并发症发生率。因此，外科医生一直在探索更为微创的手术方法，以期在减少创伤的同时保持骨折复位的质量。

本研究聚焦于两种常见的手术入路——延长外侧入路（Extended Lateral, EL）和窦状突入路（Sinus Tarsi, ST），并比较了它们在治疗跟骨骨折时的深部感染发生率。研究采用了多中心回顾性分析的方法，涵盖了15个机构的782名患者，其中444名接受了EL入路手术，而338名则采用了ST入路。研究团队对这些患者进行了长期随访，确保能够准确评估深部感染的发生情况以及骨折的最终愈合状态。通过统计分析，研究发现ST入路与较低的深部感染率和伤口愈合问题相关，即使在被认为高风险的患者群体中也是如此。

研究结果显示，在所有782例患者中，有40例（5.1%）发生了深部感染。进一步分析发现，手术入路（EL vs. ST）和患者的年龄是深部感染的独立风险因素。具体而言，EL入路的深部感染发生率为6.8%，而ST入路为3.0%，两者之间的差异具有统计学意义（P=0.017）。年龄方面，随着年龄的增长，感染风险显著增加（P<0.001）。此外，研究还发现，与EL入路相比，ST入路的患者中糖尿病和周围血管疾病的比例更高，这可能与ST入路在治疗复杂骨折时更常被用于有合并症的患者有关。

在比较两种手术入路的并发症发生率时，研究发现EL入路患者更易出现伤口边缘坏死和伤口裂开的问题，而ST入路则与较高的浅表感染和症状性植入物发生率相关。尽管这两种入路在关节复位质量上没有显著差异（P=0.54），但ST入路在手术时间上具有优势，平均比EL入路短24分钟。这一结果与其他文献中的研究结论相吻合，表明ST入路在减少手术时间和创伤方面具有明显优势。

值得注意的是，尽管研究中发现糖尿病和周围血管疾病在患者中较为常见，但这些因素并未在统计分析中被确认为深部感染的独立风险因素。这可能与研究样本中这些疾病的发生率较高，但并未显著影响感染发生率有关。同样，BMI、吸烟史、开放性骨折等传统认为可能增加感染风险的因素，在本研究中并未表现出显著的相关性。这一发现可能提示，这些因素在某些情况下并不一定会导致感染，或者需要在更广泛的临床背景下进行进一步分析。

研究团队还发现，发生深部感染的患者在术后恢复方面表现较差，尤其是他们更少能够重返工作岗位。这一结果强调了深部感染对患者生活质量的影响，也进一步支持了控制感染风险在跟骨骨折治疗中的重要性。此外，研究还指出，尽管EL入路在某些情况下可能需要更长的手术时间和更高的术后并发症率，但其在关节复位质量上的表现并未受到明显影响。这可能意味着，尽管EL入路的创伤较大，但其在处理复杂骨折时仍然具有一定的优势。

从研究的局限性来看，本研究为回顾性设计，可能存在一定的选择偏差。例如，ST入路可能更常用于那些被认为具有更高风险的患者，这可能影响结果的普遍适用性。此外，由于涉及多个机构，研究团队无法对所有患者的影像学测量进行统一验证，这可能导致数据的一致性问题。为了更全面地评估这些手术入路的长期效果，未来的研究可以采用前瞻性设计，以更好地控制潜在的混杂因素，并收集患者报告的结局指标，从而更准确地评估手术对患者生活质量的影响。

总的来说，本研究为跟骨骨折的手术治疗提供了新的视角。ST入路虽然在某些方面如浅表感染和症状性植入物的发生率较高，但其在深部感染和伤口愈合方面的表现优于EL入路。这一结果可能为临床决策提供参考，尤其是在处理高风险患者时，ST入路或许是一个更为安全的选择。然而，研究结果也提示，外科医生在选择手术入路时，需要综合考虑患者的个体特征、骨折类型以及可能的并发症风险，以制定最适合的治疗方案。同时，未来的研究应进一步探讨这些手术入路在长期随访中的表现，尤其是在评估关节退行性变化和患者功能恢复方面，以期为跟骨骨折的治疗提供更为全面的证据支持。