远程医疗干预在低收入和中等收入国家（LMICs）结核病管理中的有效性：一项系统评价方案

《JBI Evidence Synthesis》：Effectiveness of telemedicine interventions for the management of tuberculosis in low- and middle-income countries (LMICs): a systematic review protocol

结核病低中收入国家远程医疗干预效果系统综述，比较视频观察治疗、短信提醒等与常规护理的用药依从性和临床结局，采用JBI方法检索PubMed等5数据库，纳入30天以上随机对照试验和准实验研究，通过Meta分析或SWiM方法合成数据，应用GRADE评估证据质量，重点分析数字鸿沟、隐私安全等实施障碍。

　　本研究旨在系统评估在低收入和中等收入国家（LMICs）中，远程医疗干预措施相较于传统面对面治疗，在改善成人肺结核（TB）患者的服药依从性以及临床结果方面的有效性。肺结核作为全球最主要的单一传染源致死性疾病之一，其流行情况在世界范围内广泛存在，但其负担在低收入和中等收入国家尤为突出。在这些地区，医疗资源有限，患者难以获得持续且高质量的医疗服务，导致治疗依从性低下，进一步加剧了结核病的传播和治疗失败的风险。此外，由于社会经济条件、文化因素以及医疗体系的不完善，结核病患者往往面临多重挑战，包括社会歧视、经济困难、医疗资源匮乏等，这些都对患者的治疗效果产生了深远影响。

远程医疗作为一种利用现代通信技术提供医疗服务的创新方式，正在成为解决这些挑战的重要工具。它通过视频观察治疗（v-DOT）、短信提醒（SMS）以及移动健康应用程序（mHealth apps）等多种形式，为患者提供远程的治疗监督、健康咨询以及药物管理支持。这些手段可以有效弥补传统面对面医疗在资源有限地区的不足，尤其是在偏远或医疗条件较差的地区，远程医疗能够帮助患者克服地理障碍，提高治疗的可及性。同时，它还能够通过实时或异步沟通方式，增强患者与医疗人员之间的互动，从而提升治疗依从性，减少治疗中断的风险。

在肺结核治疗过程中，服药依从性是决定治疗成功与否的关键因素之一。研究表明，不规律服药不仅会导致治疗失败，还可能引发耐药性结核病的出现，使治疗变得更加复杂和昂贵。因此，如何有效提高患者的服药依从性成为全球公共卫生领域关注的焦点。远程医疗干预通过提供持续的提醒、监督以及支持，能够帮助患者建立良好的服药习惯，从而提高治疗成功率。此外，远程医疗还可以通过远程会诊、在线健康教育、心理支持等方式，改善患者的整体治疗体验，增强其对治疗方案的接受度和满意度。

尽管远程医疗在改善肺结核管理方面展现出巨大的潜力，但其在低收入和中等收入国家的推广仍面临诸多挑战。首先，数字鸿沟问题在这些地区尤为突出，许多患者缺乏必要的互联网和智能手机设备，导致远程医疗服务的可及性受限。其次，远程医疗的实施成本较高，包括技术基础设施的建设、医疗人员的培训以及患者的教育，这些都需要大量的资金投入。此外，患者与医疗人员之间缺乏面对面的交流可能会影响治疗过程中的信任关系，尤其是在文化上更倾向于面对面医疗的地区。最后，数据安全和隐私保护也是远程医疗面临的重要问题，患者在使用远程平台时，个人信息可能面临泄露或滥用的风险，尤其是在结核病这一具有强烈社会歧视的疾病背景下，隐私问题尤为敏感。

因此，为了更全面地评估远程医疗在肺结核管理中的实际效果，本研究将聚焦于低收入和中等收入国家的实际情况，系统地收集和分析相关研究数据。通过综合现有的实证研究，我们希望揭示远程医疗在这些地区的应用现状、效果以及面临的挑战，从而为政策制定者和医疗工作者提供科学依据，推动远程医疗在肺结核管理中的合理应用。

本研究将采用系统综述的方法，遵循JBI（Joanna Briggs Institute）关于有效性系统综述的指南进行。为了确保研究的全面性和代表性，我们将采用三步搜索策略，涵盖已发表和未发表的研究文献，包括灰色文献。搜索的数据库包括PubMed、CINAHL（EBSCOhost）、Embase（Ovid）、Global Health（Ovid）以及ScienceDirect。此外，我们还将搜索美国国际开发署（USAID）、世界卫生组织（WHO）、全球基金（Global Fund）以及停止结核病伙伴关系（Stop TB Partnership）等机构发布的政府报告、非政府组织（NGO）报告和结核病项目报告，以确保研究涵盖更广泛的信息来源。同时，我们还将搜索ProQuest Dissertation and Theses Global和Open Access Theses and Dissertations数据库，以获取最新的研究成果。

在文献筛选过程中，我们将使用Covidence软件进行管理，确保筛选过程的透明性和一致性。两位独立的评审员将负责筛选和评估文献，通过标题和摘要的初步筛选，以及全文的详细评估，确保所有纳入研究都符合预设的纳入标准。对于非英语文献，我们将使用DeepL和Google Translate进行翻译，并由专业翻译人员或具有相关语言能力的同行进行校对，以确保翻译的准确性和可读性。在筛选过程中，如果出现分歧，我们将通过讨论或引入第三位评审员进行仲裁，以确保筛选结果的客观性和可靠性。

在方法学质量评估方面，我们将使用JBI SUMARI工具对纳入的研究进行评估，该工具适用于实验性和准实验性研究。两位独立的评审员将对每项研究进行质量评分，评分标准包括“是”（1分）、“否”（0分）以及“不清楚”（0.5分）。根据总分，研究将被分为高质量、中等质量和低质量三类，这将有助于我们更准确地解读研究结果。对于质量评分较低的研究，我们将在数据提取和综合分析过程中更加谨慎，以减少偏差的影响。

在数据提取方面，我们将使用预先设计并经过试点测试的数据提取工具，确保提取过程的系统性和一致性。两位独立的评审员将分别进行数据提取，并在提取完成后进行对比和讨论，以达成共识。提取的内容将包括研究的基本信息（如研究编号、作者、发表年份、标题、期刊和DOI）、研究地点、研究设计、研究时间、样本特征（如年龄范围、样本量、结核病类型和合并症）、干预措施的类型、持续时间、频率和实施方式、比较组的描述、以及主要和次要结局的测量方法和结果。此外，我们还将记录研究中的关键发现，如服药依从性数据、结核病治疗结果、患者接受度和满意度等，并根据研究的具体情况对数据进行分类和分析。

在数据综合分析方面，如果纳入的研究数量足够且数据具有可比性，我们将采用统计学方法进行元分析（meta-analysis）。元分析将通过计算效应量（如比值比或加权均值差异）以及95%置信区间（CI）来评估远程医疗干预的效果。我们将使用随机效应模型进行分析，并在必要时采用固定效应模型进行敏感性分析。如果由于研究间异质性过高或数据不兼容而无法进行元分析，我们将采用系统综述不包含元分析（SWiM）的方法进行数据综合。无论采用哪种方法，我们都会确保分析过程的透明性和科学性，并通过标准化的指标和方法对结果进行总结。

此外，我们还将进行亚组分析，以探讨不同干预类型、患者特征以及实施地区对远程医疗效果的影响。例如，我们将分析不同形式的远程医疗（如实时视频观察治疗与异步短信提醒）在改善服药依从性和治疗结果方面的差异，以及不同类型的结核病（如耐药性结核病与敏感性结核病）在远程医疗干预下的不同表现。同时，我们还将考虑不同地区的文化背景、经济状况和医疗资源对远程医疗实施效果的影响。这些亚组的设置将有助于我们更深入地理解远程医疗在不同情境下的适用性和有效性。

在评估研究结果的确定性方面，我们将采用GRADE（Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation）方法对证据的确定性进行分级。该方法将综合考虑研究的偏倚风险、直接性、异质性、精确度以及发表偏倚等因素，以评估研究结果的可信度。我们还将通过制作汇总表（Summary of Findings, SoF）来呈现关键结果，包括服药依从性、结核病治疗结果、患者接受度和满意度等。SoF将帮助我们更清晰地传达研究的主要发现，并为政策制定者和医疗工作者提供决策支持。

本研究的实施不仅有助于了解远程医疗在肺结核管理中的实际效果，还将为全球结核病防控策略的制定提供重要参考。特别是在新冠疫情期间，远程医疗的使用显著增加，许多国家在疫情期间不得不依赖远程医疗来维持医疗服务的连续性。因此，本研究将特别关注疫情前后远程医疗干预的变化，以及其在不同时间段内的效果差异。此外，随着技术的不断进步和医疗资源的逐步改善，远程医疗在低收入和中等收入国家的未来发展前景也值得深入探讨。

在研究过程中，我们还将考虑一些关键的假设和限制条件。例如，对于研究中未明确说明的关键术语或变量，我们将采用结核病管理和远程医疗领域的标准定义进行处理。对于缺失或不明确的数据，我们将通过与研究作者联系获取更多信息，并在无法获得的情况下进行保守处理。同时，我们还将通过敏感性分析评估这些数据缺失对研究结果的潜在影响，以确保研究结论的稳健性。

综上所述，本研究旨在系统评估远程医疗干预在改善成人肺结核患者服药依从性和临床结果方面的有效性。通过全面收集和分析相关研究数据，我们希望为政策制定者和医疗工作者提供科学依据，推动远程医疗在低收入和中等收入国家的合理应用，从而提高结核病的治疗成功率和患者的生活质量。同时，本研究还将关注远程医疗在这些地区的实施挑战，为未来的研究和实践提供指导和支持。