拔管过程中进行气管内吸痰与预氧合的效果：一项交替组控制试验（拔管时的气管内吸痰与氧合 [INNOVATE]）

《Critical Care Medicine》：Effects of Preoxygenation With Intratracheal Suctioning During Extubation: An Alternating Cluster-Controlled Trial (INtratracheal suctioning and oxygenation AT Extubation [INNOVATE])

拔管策略比较：低氧（35%）无抽吸组较高氧（100%）抽吸组显著降低48小时内再插管或非侵入性通气需求（23%），改善氧合（P/F比值升高4.72 kPa），且不增加死亡率或住院时间。

　　本研究聚焦于重症监护病房（ICU）中一个关键环节——撤除气管插管（即“脱机”）过程，探讨了两种不同的脱机策略对患者预后的影响。脱机是ICU患者在脱离机械通气过程中面临的重要步骤，若处理不当，可能导致脱机失败，进而引发需要再次插管或使用无创通气（NIV）的高风险。目前，关于脱机过程的具体操作指南较少，尤其是在氧气浓度和气道吸引这两个关键因素的使用上，缺乏明确的证据支持。因此，本研究旨在比较两种策略：一种是使用100%纯氧并进行气道吸引，另一种是使用35%的氧气浓度且不进行气道吸引，评估其对脱机失败率及患者相关结局的影响。

### 研究设计与方法

本研究是一项单中心的交替集群对照试验，研究对象为接受机械通气的成年ICU患者。试验时间跨度为2019年10月至2021年12月，期间共纳入了3675名患者，其中1877名接受了100%纯氧与气道吸引的组合，而1798名则采用了35%氧气且不进行气道吸引的策略。研究采用集群设计，每组的脱机策略交替进行，持续约三个月，以确保研究结果的稳定性与可靠性。研究过程中，曾因2020年春季的新冠疫情期间中断，以符合当时医院和大学的防疫规定。

试验中，所有患者均遵循相同的脱机流程，包括评估是否适合脱机、进行脱机前的准备和监测。除了试验中的氧气浓度和气道吸引策略外，其他如镇静剂使用、脱机后护理等均按照常规医疗流程进行。研究主要通过统计模型（如调整后的逻辑回归和线性回归）分析两组患者的脱机失败率及相关指标的变化。

### 主要研究发现

研究结果显示，采用低氧气浓度（35%）且不进行气道吸引的脱机策略，相较于高氧气浓度（100%）与气道吸引的策略，能够显著降低脱机失败率。具体而言，脱机失败定义为患者在脱机后48小时内需要再次插管或使用无创通气的事件。在高氧气组中，有166名患者（8.8%）出现了脱机失败，而在低氧气组中，这一比例下降至129名（7.2%），表明低氧气策略将脱机失败风险降低了23%（比值比OR = 0.77，95% CI 0.60–0.98，p = 0.032）。这一结果具有统计学意义，说明低氧气策略在减少脱机失败方面具有积极作用。

此外，研究还发现，低氧气组患者的动脉氧分压与吸入氧浓度的比值（P/F比值）显著高于高氧气组。P/F比值是评估肺部气体交换功能的重要指标，更高的比值意味着更好的氧合状态。研究显示，低氧气组的P/F比值平均高出4.72 kPa（95% CI 4.12–5.32，p < 0.001），这进一步支持了低氧气策略在改善氧合方面的潜力。

对于其他次要结局指标，如需要无创通气、高流量氧疗等，低氧气组也表现出更低的需求。具体而言，高流量氧疗的需求在低氧气组中降低了约49.5%（OR = 0.495，95% CI 0.34–0.71，p = 0.001），这可能与低氧气策略对肺部气体交换的改善有关。此外，低氧气组的呼吸频率也有所下降，表明其呼吸功能可能得到了改善。

值得注意的是，尽管两种策略在ICU死亡率和医院死亡率方面没有显著差异，但低氧气组的ICU住院时间有所缩短。这表明，虽然低氧气策略并未显著降低死亡率，但可能在减少住院时间方面有潜在益处。

### 研究的意义与启示

研究结果表明，低氧气浓度且不进行气道吸引的脱机策略可能是更安全、更有效的选择。这种策略不仅减少了脱机失败的发生率，还改善了患者的氧合状态，降低了对额外呼吸支持的需求。这些发现为ICU中的脱机流程提供了新的视角，即在某些情况下，减少氧气浓度并避免气道吸引可能有助于改善患者预后。

然而，研究也指出了一些需要进一步探讨的问题。例如，低氧气与气道吸引这两个干预措施对脱机失败的影响是相互关联的，无法单独评估其效果。因此，未来的研究应进一步探索不同氧气浓度与气道吸引策略的单独作用，以更全面地理解其对脱机失败的影响。此外，研究发现，虽然某些患者群体（如慢性阻塞性肺疾病患者）的脱机失败率较高，但这些患者仅占研究样本的极小比例（0.6%），因此研究结果可能无法直接推广至这些高风险人群。

### 研究的局限性

尽管研究结果具有一定的临床意义，但其设计也存在一些局限性。首先，由于采用的是交替集群设计，研究无法完全分离出氧气浓度和气道吸引各自的独立影响，这可能影响对两种干预措施的具体效果评估。其次，研究中没有采用封闭式气道吸引技术，而仅使用开放式吸引，这可能影响气道管理的效果。封闭式吸引技术可能在某些情况下更为安全，因此未来的研究可以考虑纳入这一技术，以进一步优化脱机策略。

此外，研究仅在一个单一的ICU中进行，因此其结果可能受到该中心特定患者群体和医疗环境的影响。虽然这种设计在现实条件下具有较高的招募效率和临床实用性，但无法完全排除不同ICU之间的差异。因此，研究结果的推广需要更多多中心研究的支持。

### 结论与展望

综上所述，本研究通过大规模的临床试验，验证了低氧气浓度且不进行气道吸引的脱机策略在减少脱机失败率和改善患者氧合状态方面的有效性。这一发现为ICU中的脱机流程提供了新的思路，同时也提醒我们，在实施新的脱机策略时，应充分考虑患者个体差异和临床环境的影响。未来的研究应进一步探讨不同氧气浓度和气道吸引策略的独立作用，并在更多不同类型的ICU中验证这些结果，以期为临床实践提供更全面的指导。

此外，研究结果还可能对临床指南的更新产生影响。目前，一些指南建议在脱机过程中使用高浓度氧气以确保患者安全，但本研究的数据表明，低浓度氧气可能同样安全，并且在某些情况下甚至更具优势。因此，未来指南可能需要重新评估氧气浓度和气道吸引在脱机过程中的作用，以制定更加个体化和科学的脱机策略。

最后，本研究还强调了在脱机过程中进行个性化评估的重要性。尽管整体上低氧气策略表现良好，但不同患者群体可能对脱机策略有不同的反应。因此，临床医生在制定脱机计划时，应结合患者的具体情况，如年龄、体重指数（BMI）、机械通气时长等，进行综合判断。这不仅有助于提高脱机成功率，还能减少不必要的干预，从而改善患者的整体预后。