综述：患者-呼吸机不同步与机械通气患者临床结局之间关联的系统评价

本系统评价深入探讨了患者-呼吸机不同步（PVA）对ICU机械通气患者临床结局的影响，发现PVA（尤以无效触发和双触发为甚）与机械通气时间和ICU住院时间延长显著相关（分别延长3.29天和3.65天），但与死亡率无显著关联；值得注意的是，反向触发可能对结局有积极影响，为临床PVA管理提供了新的见解。

　　

在重症监护室（ICU）中，机械通气（Mechanical Ventilation, MV）是挽救危重患者生命的关键支持手段。然而，当呼吸机提供的辅助通气与患者自身的呼吸模式不同步时，就会产生患者-呼吸机不同步（Patient-Ventilator Asynchrony, PVA）。PVA是机械通气患者管理过程中常见的问题，可能引发呼吸功增加、呼吸肌过度负荷，导致更多呼吸困难与不适。那么，PVA究竟对患者的临床结局，如机械通气持续时间、ICU住院时间以及死亡率，产生了怎样的影响？最新的系统评价为我们提供了答案。

材料与方法

为全面评估PVA与临床结局指标之间的关联，本研究严格遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）2020指南。研究人员系统检索了PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library和Emcare等数据库，截止日期为2024年6月20日。

研究的纳入标准是描述了机械通气患者中PVA的发生对至少一项临床结局指标（主要关注ICU住院时间、机械通气持续时间和死亡率）影响的研究。排除标准包括涉及无创通气的研究，以及针对新生儿、儿科和脑损伤患者的研究。最终，共有19项研究符合标准，被纳入本次系统评价，这些研究共涉及2672名患者。

PVA有多种亚型，本研究对其进行了明确定义，并重点关注它们各自的效应：

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  无效触发（Ineffective Triggering, IT）：呼吸机未能识别患者的呼吸努力。
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  双触发（Double Triggering, DT）：呼吸机在一次患者吸气努力后输送两次通气。
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  短周期或提前终止（Short Cycling, SC）：呼吸机气流输送过早结束，但患者吸气努力仍在继续。
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  长周期或延迟终止（Prolonged Cycling, PC）：机械送气持续到吸气结束之后甚至进入呼气期。
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  自动触发（Auto-Triggering, AT）：呼吸机触发非患者发起的额外通气。
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  反向触发（Reverse Triggering, RT）：由呼吸机触发一次通气，继而引发患者触发的第二次呼吸，常见于控制通气和镇静患者。
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  流量不足（Flow Starvation, FS）：呼吸机输送的气流无法满足患者需求。

此外，许多研究使用不同步指数（Asynchrony Index, AI）来量化不同步的程度，通常将AI > 10%定义为显著不同步。

结果

不同类型PVA的综合效应

对6项使用AI > 10%作为阈值的研究进行的荟萃分析显示，与AI ≤ 10%的患者相比，AI > 10%的患者机械通气持续时间显著延长（平均差MD为3.29天；95% CI, 0.13–6.44天），ICU住院时间也显著延长（平均差MD为3.65天；95% CI, 1.20–6.11天）。然而，在ICU死亡率和医院死亡率方面，两组患者未发现显著差异。

无效触发的特定影响

针对无效触发（IT）的深入分析表明，无效触发的存在与脱机失败率增加显著相关。特别值得注意的是，无效触发聚集（即短时间内连续发生多次）与更长的机械通气时间有关。研究还发现，无效触发指数（Ineffective Triggering Index, ITI）> 10%也与机械通气时间和ICU住院时间延长相关，但与死亡率无关联。

双触发的特定影响

关于双触发（DT）的研究表明，无论是单次发生还是以聚集形式出现，双触发均与机械通气时间和ICU住院时间延长存在关联。然而，有一项研究未发现双触发与死亡率或呼吸机相关事件（Ventilator-associated Event, VAE）有关。

反向触发的潜在积极影响

一个有趣的发现是关于反向触发（RT）。与其它类型的PVA不同，两项研究提示反向触发可能对临床结局产生积极影响。一项研究发现，存在反向触发的患者在随后24小时内更可能转换为辅助通气模式或成功拔管。另一项针对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的研究甚至发现，存在反向触动的患者90天死亡率显著降低。当然，如果反向触发导致额外的送气（即引发双触发），则仍可能产生不良效应。

讨论

本系统评价证实，患者-呼吸机不同步（PVA），特别是无效触发和双触发，与机械通气患者机械通气时间和ICU住院时间的延长显著相关。这意味着有效识别和管理PVA可能有助于缩短患者的支持时间，改善预后。

一个值得关注的亮点是反向触发可能存在的积极影响，这提示我们并非所有形式的“不同步”都是有害的，需要更精细地区分和评估。未来关于PVA的研究应更加注重标准化定义和连续监测方法，并充分考虑镇静剂使用、合并症（如慢性阻塞性肺疾病COPD、ARDS）和通气模式等混杂因素的影响。

结论

综上所述，本系统评价强调了PVA，特别是无效触发和双触发，在临床上的重要性，因其与更长的机械通气时间和ICU住院时间相关。尽管未发现其与死亡率有明确关联，但管理PVA对于优化患者管理、改善资源利用具有重要意义。同时，反向触发潜在的积极效应为未来研究提供了新的方向。进一步的高质量研究将有助于明确这些关联背后的机制，并指导制定更有效的临床管理策略。