综述：脓毒性休克患者组织灌注压评估：超越平均动脉压

《Critical Care Medicine》：Assessment of Tissue Perfusion Pressure in Patients With Septic Shock: Beyond Mean Arterial Pressure

本综述深入探讨了脓毒性休克血流动力学管理中超越平均动脉压（MAP）的核心议题，强调通过组织灌注压（TPP）、临界闭合压（Pcc）及平均体循环充盈压（Pmsf）等关键参数的床旁评估，实现从宏观循环优化到个体化灌注导向治疗的转变，为改善患者预后提供了新视角。

　　

OBJECTIVES:

优化宏观血流动力学仅是脓毒性休克患者血流动力学管理的起点。本文阐述了动脉压与组织灌注各决定因素间的相互作用、其优化方法及床旁评估策略，旨在对超越平均动脉压（MAP）的组织灌注压（TPP）评估进行简明而权威的综述。

DATA SOURCES:

通过PubMed和MEDLINE数据库检索与脓毒性休克、动脉血压、临界闭合压（Pcc）、平均体循环充盈压（Pmsf）及TPP相关的原始出版物。必要时亦从上述数据库获取支持性证据。

STUDY SELECTION:

纳入英文的系统评价、叙述性综述、荟萃分析、随机临床试验及观察性研究。

DATA EXTRACTION AND DATA SYNTHESIS:

由作者对相关出版物中的数据进行了回顾、筛选和总结，并酌情应用。

CONCLUSIONS:

动脉压与脓毒性休克患者预后之间的关系复杂且存在异质性。聚焦于TPP、血管瀑布现象及个体治疗效应等关键参数，使得治疗策略能够更加个性化，重点关注灌注而非单纯的压力。在达到充分的宏观循环目标后，若仍存在持续的低灌注，这标志着一个关键转折点，此时必须进行微循环评估以指导治疗，避免可能有害的液体或血管加压药的过度使用。收缩压、MAP、舒张压、Pcc和Pmsf的床旁测量为监测和调整治疗提供了实用工具。未来的临床试验需要验证这些指标并完善脓毒性休克的复苏策略。

该综述的核心在于推动临床思维从僵化的压力目标转向动态的灌注评估。传统上，将MAP维持在65 mmHg以上是脓毒性休克复苏的基石。然而，MAP仅仅是驱动血流的压力梯度的一部分。真正的组织灌注取决于更精细的压力平衡，即TPP，其概念上可简化为MAP与代表组织水平下游压力的Pcc之差。当小动脉在极低血压下发生临界闭合时，就形成了所谓的“血管瀑布”现象，此时Pcc成为影响灌注的关键因素。因此，即使MAP“达标”，若Pcc异常升高，TPP也可能不足，导致组织缺血。

另一方面，Pmsf反映了静脉系统的回流驱动力，是评估容量状态和心输出量潜力的重要参数。通过综合分析MAP、Pcc和Pmsf，临床医生可以更全面地理解患者独特的血流动力学状态：是血管张力不足（低MAP、低Pcc），还是微循环阻力增加（正常MAP、高Pcc），亦或是容量问题（低Pmsf）。

文中指出，这种个体化评估在面临“持续性低灌注”时尤为重要。当患者经过初始复苏后，乳酸水平持续升高或出现其他灌注不足体征，而宏观参数似乎正常，这强烈提示微循环功能障碍。此时，盲目追加液体或强效升压药可能加剧组织水肿或缺血，反而有害。转而评估微循环（如通过舌下微循环成像等技术）和计算TPP，有助于揭示问题的本质，从而选择更具针对性的治疗，例如使用旨在改善微循环血流而非单纯提升压力的药物。

总之，这篇综述描绘了脓毒性休克血流动力学管理的进阶路径——从宏观到微观，从标准化到个体化。它将TPP、Pcc、Pmsf等相对前沿的概念与床旁实践相联系，为临床医生提供了超越MAP的、更具生理学意义的决策框架。未来的研究方向无疑是验证这些参数指导下的治疗策略是否能最终改善患者的生存率和器官功能恢复情况。