美沙酮依从性轨迹、健康结果与医疗补助参保者医疗费用之间的关联

《Journal of Addiction Medicine》：Association Between Buprenorphine Adherence Trajectories, Health Outcomes, and Health Care Costs Among Medicaid Enrollees

患者丁丙诺啡依从性轨迹及其与医疗成本和临床结局的关联性研究。采用群体轨迹模型分析12,244名Medicaid患者，发现4种依从性轨迹：完全依从（50.8%）、初期依从后期下降（13.6%）、逐渐提升后期下降（9.9%）和持续非依从（25.8%）。持续非依从组药物过量风险HR1.92，SUD相关住院HR2.01，总医疗成本增加1698.46美元。依从性越低，医疗成本越高且健康风险越大。

　　在当前的医疗实践中，治疗阿片类药物使用障碍（OUD）的药物选择中，丁丙诺啡（Buprenorphine）因其有效性和可及性而被广泛应用。研究表明，丁丙诺啡的依从性对于减少住院率、阿片类药物过量事件以及降低整体医疗成本具有重要意义。然而，尽管有大量关于丁丙诺啡使用的文献，针对 Medicaid 受益人中丁丙诺啡依从性随时间变化的模式及其对健康结果和医疗费用影响的研究仍然较为有限。本文旨在填补这一研究空白，通过分析 Medicaid 数据库中 12,244 名 OUD 患者的丁丙诺啡使用情况，探讨不同依从性轨迹与临床和经济结果之间的关系。

### 研究背景与意义

丁丙诺啡作为一种阿片类药物替代治疗（MAT）的核心药物，已被广泛用于 OUD 的管理。它的有效性已被多次证实，且因其在门诊环境中可及性，成为许多患者首选的治疗方案。然而，尽管有这些优势，仍有相当比例的患者在治疗初期或中期出现非依从性。非依从性不仅影响治疗效果，还可能导致更严重的健康后果，如阿片类药物过量、住院以及更高的医疗费用。因此，识别不同依从性模式并理解其对健康和经济的影响，对于优化治疗方案、提升患者管理质量至关重要。

本研究基于美国多个州的 Medicaid 数据库，覆盖了 2017 年 1 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日期间的数据，分析了 12,244 名 18 至 64 岁的 OUD 患者。研究关注的是在治疗前 180 天内的丁丙诺啡依从性轨迹，以及这些轨迹如何与后续的临床事件和经济成本相关联。通过采用基于群体的轨迹模型（GBTM），研究识别了四种主要的依从性模式：完全依从、初期依从后快速下降、依从性逐步提升但随后下降，以及持续非依从。这些模式不仅反映了患者在治疗初期的行为，还揭示了其在治疗过程中可能的变化趋势。

### 研究方法与数据来源

研究采用回顾性纵向队列设计，使用 Merative MarketScan Medicaid 多州研究数据库，该数据库涵盖了多个美国州的 Medicaid 受益人信息，包括门诊和住院的医疗和药房索赔记录。研究对象为在 2017 年 7 月 1 日至 2019 年 6 月 30 日之间首次获得丁丙诺啡治疗的 OUD 患者。为了确保研究的准确性，排除了那些在基线期已有丁丙诺啡使用记录的患者，以避免误判治疗启动前的依从性。

研究通过计算每月的药物覆盖比例（PDC）来评估依从性，PDC 的值范围为 0 到 1，其中 0 表示完全非依从，1 表示完全依从。PDC 的计算基于处方的总天数与实际填充天数的比例。此外，研究还采用 Cox 比例风险模型分析不同依从性轨迹与药物过量、与物质使用障碍（SUD）相关的住院、以及所有原因住院之间的关系。同时，通过广义线性模型（GLM）比较不同依从性轨迹在医疗费用方面的差异。

### 研究结果与分析

研究结果表明，超过一半的患者（50.8%）在治疗的前 180 天内表现出完全依从的行为。然而，其余的患者则呈现不同的依从性轨迹，其中初期依从后快速下降（13.6%）、依从性逐步提升但随后下降（9.9%）以及持续非依从（25.8%）的患者比例相对较高。这些结果揭示了患者在治疗初期和中期依从性行为的多样性。

对于临床结果，研究发现与完全依从组相比，其他三组的患者在药物过量、住院和医疗成本方面均表现出更高的风险。其中，持续非依从组的患者风险最高，其药物过量的危险比（HR）为 1.92（95% CI：1.46–2.39），与 SUD 相关的住院 HR 为 2.01（95% CI：1.82–2.15），所有原因住院的 HR 为 1.71（95% CI：1.58–1.85）。这些结果表明，非依从性与不良健康结果之间存在显著关联。

在经济结果方面，研究发现持续非依从组的医疗费用显著高于完全依从组，增加了约 $1698.46（95% CI：$432.57–$3087.78）。此外，逐步提升依从性但随后下降组的医疗费用也显著增加，达到 $1482.45（95% CI：$745.45–$2756.01）。这些结果表明，丁丙诺啡的依从性对医疗成本有显著影响，特别是在治疗早期，患者的依从性行为决定了后续的医疗支出水平。

### 患者特征与依从性轨迹的关系

研究进一步分析了不同依从性轨迹的患者特征。完全依从组的患者多为女性，且在基线期较少有其他共病情况。此外，完全依从组的患者在治疗初期获得的平均日剂量更高，且较少出现与苯二氮?类药物、抗抑郁药等相关的使用记录。这可能意味着，完全依从的患者在治疗初期更倾向于遵循医嘱，减少因其他药物使用带来的干扰。

相比之下，持续非依从组的患者多为男性，且在基线期有更高的共病负担，包括更多的精神疾病、肝炎 C 和牙科问题。这些患者在治疗初期获得的剂量较低，且在后续的治疗中依从性持续下降。这表明，患者在治疗初期的剂量选择可能影响其依从性表现，较低的初始剂量可能难以满足治疗需求，进而导致患者更容易出现非依从行为。

此外，研究发现，某些患者群体在治疗初期表现出更高的依从性，但在后续的治疗中逐渐下降。这种模式可能反映了患者在治疗过程中对药物反应的改变，或者对治疗方案的适应性不足。对于这些患者，治疗的持续性和效果可能受到影响，进而增加健康风险和医疗负担。

### 依从性对临床与经济结果的影响

研究还发现，不同依从性轨迹的患者在健康结果和经济成本上存在显著差异。非依从组的患者更可能经历药物过量和住院，而完全依从组的患者则表现出更低的风险。这种模式不仅与患者对药物的反应有关，还可能受到其他因素的影响，如心理状态、社会支持、经济条件等。

在经济方面，完全依从组的患者总体医疗费用最低，而持续非依从组的费用最高。这种差异可能源于非依从患者需要更多的医疗干预，如住院治疗和急诊服务。此外，非依从组的患者可能因缺乏药物供应而出现更多的并发症，从而导致更高的医疗支出。

### 依从性模式与治疗策略

研究还探讨了不同依从性模式对治疗策略的影响。完全依从的患者可能更容易实现长期的治疗目标，而持续非依从的患者则可能需要更积极的干预措施。例如，研究建议，对于非依从性较高的患者，可以考虑采用增强的随访机制、动机访谈等方法，以提高其治疗依从性。

此外，研究还指出，不同依从性模式的患者可能需要不同的治疗策略。例如，初期依从后快速下降的患者可能需要更频繁的随访和干预，以防止其依从性进一步下降。而逐步提升依从性但随后下降的患者可能需要调整剂量或治疗方案，以维持其依从性。

### 未来研究方向与政策建议

本研究的局限性在于，其依赖于处方填充数据来评估依从性，而无法直接测量患者的实际用药情况。因此，研究结果可能受到测量误差的影响。此外，研究未考虑种族和民族差异，这些因素可能对依从性产生重要影响。未来的研究可以进一步探讨这些变量，以提供更全面的分析。

在政策层面，研究建议，为了提高 Medicaid 受益人的依从性，应考虑扩大丁丙诺啡的覆盖范围，以及提供更多的支持服务，如交通补贴、住房支持等。这些措施可以减少患者在治疗过程中的障碍，从而提高其依从性。

此外，研究还指出，治疗的持续时间可能影响依从性。由于丁丙诺啡维持治疗通常需要超过 6 个月，因此，仅分析 6 个月内的依从性可能无法全面反映患者的治疗行为。未来的研究可以考虑更长的随访时间，以获得更深入的依从性模式分析。

### 总结

本研究揭示了 Medicaid 受益人中丁丙诺啡依从性的不同模式及其对健康和经济结果的影响。完全依从的患者表现出较低的健康风险和医疗费用，而非依从的患者则面临更高的风险和成本。这些发现为优化治疗方案、提高患者依从性提供了重要的参考。通过识别不同依从性模式，医疗提供者可以更有效地进行风险分层，并为患者提供个性化的干预措施，以提高治疗效果和减少医疗负担。此外，政策制定者也可以通过扩大覆盖范围和支持服务，来改善患者的治疗体验和依从性。