跨越医牙鸿沟：颞下颌关节紊乱病的公共卫生解决方案与一体化诊疗路径构建

《BMC Global and Public Health》：Bridging the medical-dental divide: a public health imperative for temporomandibular disorders

本评论文章针对美国颞下颌关节紊乱病(TMDs)患者面临的诊疗碎片化难题，提出在现有公共卫生框架内建立一体化诊疗路径的创新方案。研究团队基于美国国家医学院共识报告和TMD论坛成果，设计了跨医学-牙医学的标准化诊疗流程，强调早期自我管理(有效率可达90%)和明确转诊指征，为改善TMDs患者诊疗体验、降低慢性疼痛发生率(6个月持续疼痛达49%)提供了实践框架。

　　

当你的下巴每次张合都伴随着剧痛，甚至连简单的咀嚼都变成一种折磨时，你可能正在经历颞下颌关节紊乱病(Temporomandibular Disorders, TMDs)的困扰。在美国，约有4.8%的成年人受此困扰，这种疾病不仅带来身体上的痛苦，更伴随着沉重的社会、情感和经济负担。然而令人震惊的是，这些患者往往在医学和牙医学的夹缝中艰难求医，就像一位TMD患者在报告中所说：“许多患者在这里和世界各地被遗忘、被忽视，持续遭受痛苦。”

这种困境源于医学与牙医学之间长期存在的专业壁垒。医学领域通常将TMDs排除在常规肌肉骨骼疾病诊疗之外，而牙科医生又缺乏处理纤维肌痛、慢性疲劳综合征、抑郁和焦虑等TMD常见共病的能力。更糟糕的是，历史上将牙科咬合问题视为TMD主要病因的错误观念，导致了许多侵入性且不可逆的牙科治疗被广泛使用，尽管其疗效证据有限。美国目前仅有不到300名口面疼痛专科医生，远远无法满足患者需求，使得大多数患者只能在碎片化的医疗系统中自行摸索。

针对这一严峻的公共卫生挑战，Prodoehl等研究人员在《BMC Global and Public Health》上发表了一项突破性研究。他们基于美国国家科学、工程和医学院(National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine)2020年的共识报告和2023年TMD论坛的成果，提出了一套创新的一体化诊疗路径。该模型借鉴了英国现有的诊疗框架和最新的临床实践指南，但针对美国医疗系统的特点进行了优化调整。

研究团队采用的主要方法包括：基于现有临床实践指南的系统性分析、多学科专家共识构建（涵盖牙医学、医学、物理治疗等领域）、标准化诊疗工具开发（如验证问卷工具），以及针对美国医疗体系特点的路径适配。特别值得注意的是，该研究整合了TMD论坛期间临床医生、患者和健康领袖的集体智慧，确保了方案的实际可行性。

建立美国医疗系统中的TMDs诊疗路径

研究人员提出的诊疗路径创新性地打破了传统专业界限。患者可以通过任何 frontline clinician（ frontline clinician）进入诊疗系统——无论是牙科、内科还是 allied health（ allied health）专业人员。该路径的核心是标准化的初步诊疗协议，强调使用共享的评估和分诊工具，并最大程度减少对早期影像学检查的依赖。

验证的问卷工具在这一路径中扮演着重要角色，能够有效区分需要干预的疼痛性TMD患者与仅有无痛性关节弹响等症状的患者。对于问卷阳性者，进一步评估共病情况、疼痛严重程度以及焦虑抑郁等心理健康因素，从而指导下一步诊疗方向。评估过程中还必须包含"red flag"（ red flag）评估，以识别需要紧急专科转诊的严重疾病。

跨越鸿沟：通过协调的公共卫生保健策略解决TMDs

该路径特别强调跨学科培训的重要性，以促进有效的双向转诊和跨学科合作。医学临床医生需要接受识别牙源性口面疼痛的培训，而牙科专业人员则应考虑在标准牙科诊断不明确时进行医学转诊。共享的术语、协议和临床工具是确保跨学科诊疗连续性的关键。

在问卷提示可能存在TMD后，临床医生应进行重点病史询问和简要诊断检查，以评估疾病可能性和复杂性。无法完成此评估的临床医生应将患者转诊给合适的同事。病史采集包括评估可能使TMD临床表现复杂化或模仿TMD的共病情况，这些情况可能提示需要专科医生参与。

诊疗路径的具体实施

当前，患者和临床医生对转诊选择缺乏清晰认识，这一路径旨在填补这一空白。转诊决策必须考虑当地临床医生的可及性、保险覆盖范围和患者经济负担，特别是考虑到牙科保险对TMD治疗的覆盖有限这一现实。清晰的费用说明和对非牙源性疼痛的认识对于促进共同决策和及时获得适当诊疗至关重要。

对大多数新发TMD患者而言，早期保守的自我管理策略仍然是基础。证据表明，健康教育和症状管理可以改善大多数患者的预后，并且可以由任何受过培训的 frontline clinician（ frontline clinician）进行管理。然而，对于表现复杂的患者——包括存在共病和其他 multimorbid conditions（ multimorbid conditions）、严重疼痛或改善不明显的患者——可能需要早期专科转诊。

高级管理可能涉及口面疼痛专科医生(Orofacial Pain Specialist, OFP)、疼痛心理学家、具有口面疼痛专业知识的物理治疗师(Physical Therapist, PT)、疼痛医生、营养师和言语治疗师。对已知TMD共病的转诊可能包括风湿病学家、神经学家、耳鼻喉科医生(Ear, Nose and Throat physician, ENT)、胃肠病学家(Gastroenterology, GI)、免疫学家等。手术转诊通常保留给具有特定标准的患者，例如伴有严重饮食限制和明显开口受限的紧急 red flag（ red flag）情况，或对保守治疗无效的患者。

该研究得出结论，TMDs影响着数百万美国成年人，而他们目前接受的却是碎片化的诊疗服务。新提出的框架强调基于证据的诊疗路径，着重早期自我管理和协调的专科转诊。这种方法旨在通过改善跨学科合作和提供者培训，减少不必要的干预和经济障碍，从而弥合医学与牙医学之间的鸿沟。

这一研究成果的重要意义在于，它首次为美国医疗系统提供了一套完整的TMDs公共卫生解决方案，将传统的生物医学模式转变为更全面的生物心理社会诊疗模式(biopsychosocial care model)。随着对TMDs认识的不断深入——这与腰痛和纤维肌痛等其他疼痛疾病的进展相平行——如今TMDs已被认识到是多因素疾病，可能转变为慢性疼痛状态，需要在生物心理社会诊疗模型中实施个体化和保守的诊疗管理。实施这一结构化诊疗路径为缩小现有TMDs管理差距、减少不必要干预以及跨医学和牙医学学科提供公平的、基于证据的诊疗提供了重要机遇。