不丹地区转诊医院ICU患者预后不良因素分析：一项资源有限环境下的观察性研究

《BMC Health Services Research》：Profile of cases and factors associated with poor outcomes among patients admitted to the intensive care unit at a regional referral hospital in Bhutan: an observational study

本研究针对不丹地区转诊医院ICU（Intensive Care Unit）服务面临的挑战，通过对2021-2023年287例患者病历的回顾性分析，揭示了高达51.22%的死亡率及其相关因素。研究发现脓毒症休克（Septic Shock）是主要死因，慢性肝病（Chronic Liver Disease）患者死亡风险显著增高（aOR 4.32），而特定抗生素使用与预后密切相关。该研究为资源有限地区优化重症医疗资源配置提供了关键循证依据。

　　

在资源有限的中低收入国家（LMICs），重症监护室（ICU）的运营面临着前所未有的挑战。尽管及时将危重患者收治入ICU被证实能有效降低过早死亡率，但这些地区的ICU服务却因诊断和管理资源匮乏、城乡及公私部门服务水平差异巨大而举步维艰。特别是在南亚地区，ICU死亡率在2008年至2018年间高达23.4%至57.2%，这一严峻现实凸显了深入理解当地ICU患者特征和预后因素的紧迫性。

位于喜马拉雅山脉东缘的不丹，作为一个中低收入国家，建立了一套三级医疗保健体系，由政府免费向全民提供医疗服务。至2025年，不丹在全国20个行政区中的3个地区设立了包含成人、儿科和新生儿ICU的重症监护单元。其中，中央地区转诊医院（CRRH）作为不丹中南部最大的医院，拥有150张床位，其成人ICU由5张床位组成，由内科医生和护理团队负责运营（并非所有护士都接受过重症监护护理培训）。这种由普通医师主导ICU、仅少数护士具备重症护理资质的状况，是许多LMICs的普遍困境。

为了深入了解不丹地区ICU的服务现状，Thinley Dorji等研究人员在《BMC Health Services Research》上发表了一项观察性研究，旨在描述不丹中央地区转诊医院ICU收治患者的特征及其预后情况，并分析与不良结局相关的因素。这项研究不仅为了解资源有限环境下重症监护服务的提供情况提供了基线数据，更为优化ICU床位利用和改善患者预后提供了本地化的证据支持。

研究人员采用回顾性观察性研究设计，调取了2021年至2023年间入住成人ICU的所有患者的病历记录。通过普查抽样的方式，研究人员在2024年2月至4月期间从住院登记册和病案科保存的患者档案中提取数据。数据变量包括人口统计学特征、基础疾病、ICU相关操作流程、微生物培养和抗生素使用情况等。所有数据录入EpiData Entry 3.1后，使用STATA 18进行统计分析，采用卡方检验、t检验等多变量分析方法评估与ICU死亡率相关的因素。

研究结果显示，在287名ICU患者中，平均年龄为56.53岁（SD±19.18），男性占60.98%。大部分患者（62.37%）为直接入院，其余为从周边地区转诊而来。ICU收治的主要病因为肺部疾病（31.70%）、脓毒症/感染（21.25%）、心血管疾病（16.72%）和脑血管疾病（13.24%）。

在ICU治疗方面，近半数患者（48.78%）需要机械通气，9.41%需要正压气道支持。中心静脉置管率为12.54%，血液透析管路置入率为6.62%。最常用的血管活性药物去甲肾上腺素使用率达39.72%。抗生素使用方面，头孢曲松（75.61%）最为常见，其次是多西环素（19.16%）和甲硝唑（17.78%）。

患者特征与ICU相关操作

研究详细描述了ICU患者的基线特征和治疗过程。从年龄分布看，≥65岁老年患者占比最高（35.89%），且死亡率随年龄增长呈上升趋势。职业分析显示，依赖他人照顾者（49.13%）和农民（21.25%）是主要人群。值得注意的是，从外科病房转入ICU的患者死亡率高达77.78%，显著高于其他科室。

在ICU相关操作中，机械通气患者死亡率达70.00%，而接受中心静脉置管患者死亡率为63.89%。血管活性药物使用与不良预后密切相关，去甲肾上腺素使用者的死亡率达72.81%，多巴胺使用者更是高达81.82%。这些数据反映了接受有创操作和血管支持的患者病情更为危重。

预后相关因素分析

总体死亡率达51.22%，最常见死因包括脓毒症休克（14.97%）、卒中（10.88%）和肺炎（9.52%）。多因素逻辑回归分析揭示了几项关键风险因素：慢性肝病患者死亡风险显著增高（aOR 3.80，95% CI 1.59-9.07）；肝硬化患者死亡率高达74.19%，恶性肿瘤患者死亡率为88.24%。

抗生素使用与预后呈现复杂关联：使用头孢曲松（aOR 2.57）、哌拉西林-他唑巴坦（aOR 2.63）和头孢唑林（aOR 7.57）的患者死亡风险较高，而使用多西环素的患者死亡风险较低（aOR 0.49）。这一发现提示需要加强抗生素管理，确保用药与临床情况相匹配。

治疗措施与并发症

在镇静药物使用方面，芬太尼（27.53%）和咪达唑仑（28.92%）是最常用药物。血栓预防措施使用率仅为24.74%，其中依诺肝素使用者的死亡率相对较低（39.39%）。ICU相关并发症发生率较低，呼吸机相关性肺炎为2.01%，医院获得性肺炎为1.39%，中心静脉导管相关血流感染为0.35%。

微生物学评估显示，血培养（46.69%）和尿培养（34.84%）是主要检查手段。结核病诊断中，痰抗酸杆菌/GeneXpert检查阳性患者的死亡率高达77.78%，凸显了结核病在ICU患者中的严重性。

研究结论与意义

这项研究揭示了不丹地区转诊医院ICU的高死亡率现状，并识别了慢性肝病、特定抗生素使用等重要风险因素。研究结果强调，在资源有限环境下，需要从多个层面改进重症监护服务质量。

首先，人力资源建设是提升ICU服务质量的核心。不丹地区转诊医院ICU目前由普通医师负责，仅少数护士接受过重症护理专业培训。培训更多重症医学专家和重症护理护士，是提高ICU诊疗质量的关键。

其次，诊断和治疗能力需要进一步加强。研究表明，医院在常规细菌培养和登革热、疟疾等血清学检测之外，缺乏诊断其他感染病因的能力。引入支气管镜检查、治疗性内镜等干预措施，将显著提升ICU的综合救治水平。

第三，抗生素管理需要优化。研究发现特定抗生素使用与死亡率存在显著关联，这反映了加强诊断管理和根据临床情况合理使用抗生素的必要性。虽然医院有限制性抗生素政策，但仍需确保在需要时能够及时获得适当药物。

此外，研究还指出需要关注终末期护理决策的文化因素。在不丹，家庭成员对终末期护理的态度可能影响ICU死亡率数据。未来需要前瞻性研究，考虑家庭成员做出的终末期护理相关决策，以更准确评估ICU的真实死亡率。

这项研究为不丹乃至类似资源有限地区优化重症监护服务提供了重要基线数据。通过识别服务差距和风险因素，为制定针对性的质量改进策略提供了科学依据。随着不丹医疗体系的不断发展，这项研究将为建设更加高效、公平的重症监护服务体系奠定坚实基础。