Phaco-Trab与MSICS-Trab联合手术治疗白内障合并青光眼的视觉与眼压结局：一项尼日利亚随机试验的对比分析

《BMC Ophthalmology》：Phaco-trabeculectomy versus MSICS-trabeculectomy for coexisting cataract and glaucoma: visual and IOP outcomes from a randomized trial in Nigeria

本刊编辑推荐：在资源有限地区，白内障与青光眼共病的手术方案选择是临床难题。本研究针对原发性开角型青光眼(POAG)合并白内障患者，前瞻性对比了超声乳化联合小梁切除术(PHACO-Trab)与手动小切口白内障手术联合小梁切除术(MSICS-Trab)的临床结局。结果显示两组术后24周最佳矫正视力(BCVA)和眼压(IOP)控制相当，但PHACO-Trab组屈光结果更优、手术源性散光(SIA)更低，MSICS-Trab组低眼压等并发症发生率较高。研究为资源差异化地区的术式选择提供了循证依据，提示需综合患者概况、术者经验与资源可及性决策。

　　

在眼科临床实践中，白内障和青光眼作为全球范围内导致视力损伤和失明的主要病因，尤其在医疗资源受限地区，两者共病的情况给外科治疗带来了严峻挑战。白内障作为可逆性盲的首要原因，其手术技术已较为成熟；而青光眼作为一种慢性进行性视神经病变，造成的视力丧失不可逆，需要及时干预以控制病情进展。当这两种疾病同时存在时，如何通过一次手术同时解决晶体混浊和眼压升高的问题，并优化术后视觉质量和长期眼压控制效果，成为眼科医生面临的重大临床决策难题。

目前，联合手术方案主要包括超声乳化联合小梁切除术(PHACO-Trab)和手动小切口白内障手术联合小梁切除术(MSICS-Trab)两种主流术式。PHACO-Trab作为现代超声乳化技术与传统青光眼手术的结合，具有手术创伤小、恢复快的优势，但设备要求高、费用昂贵；MSICS-Trab则是一种经济实用的替代方案，特别适用于硬核白内障和资源有限环境，但术后炎症反应和眼压稳定性方面的担忧一直存在。尽管这两种联合手术技术在临床上广泛应用，尼日利亚作为非洲人口大国，此前缺乏头对头的比较研究，导致该地区在术式选择上缺乏本土化的循证医学依据。

为此，Melchizedek Ignatius Munaje等研究人员在《BMC Ophthalmology》发表了题为“Phaco-trabeculectomy versus MSICS-trabeculectomy for coexisting cataract and glaucoma: visual and IOP outcomes from a randomized trial in Nigeria”的随机对照试验。该研究在尼日利亚卡诺的ECWA眼科医院开展，纳入了200眼(122例患者)共存白内障和原发性开角型青光眼的病例，随机分配至PHACO-Trab组或MSICS-Trab组，术后随访24周，最终151眼(92例患者)完成随访并纳入分析。

研究采用的主要技术方法包括：前瞻性随机单盲试验设计，通过计算机生成随机序列进行分组分配；使用Goldmann压平眼压计测量眼压，标准化视力检查评估最佳矫正视力(BCVA)；由经验丰富的眼科医生执行标准化手术操作；通过多变量逻辑回归分析手术失败的预测因素。

结果

基线特征

两组患者在年龄、性别、居住地、术前BCVA和IOP等方面均衡可比。但PHACO-Trab组术前使用抗青光眼药物(AGMs)的比例(90.9% vs. 67.6%)和平均用药数量(2.32±1.01 vs. 1.91±1.10)显著高于MSICS-Trab组。

视觉和眼压结局

术后24周，两组BCVA和IOP均显著改善。PHACO-Trab组平均BCVA为0.414 logMAR，MSICS-Trab组为0.523 logMAR(p=0.187)。PHACO-Trab组达到良好视力(≥6/18)的比例更高(62.3% vs. 48.6%)。两组平均IOP分别降至15.31±6.28 mmHg和14.38±3.24 mmHg(p=0.204)，IOP≤20 mmHg的比例分别为87.0%和98.6%。

手术成功与失败率

完全成功率(PHACO-Trab组71.4% vs. MSICS-Trab组70.3%)和失败率(18.2% vs. 20.3%)无显著差异。条件成功率分别为10.4%和9.5%。

并发症

MSICS-Trab组低眼压(10.8% vs. 7.8%)、后囊膜混浊(PCO)(9.5% vs. 5.2%)和手术源性散光(SIA)≥1.0D的发生率(35.1% vs. 13.0%)较高。纤维蛋白性葡萄膜炎和短暂性IOP升高发生率两组相似。

屈光结果

PHACO-Trab组屈光结果更优，75.3%的眼达到目标屈光度±1.0D范围内(MSICS-Trab组59.5%)，SIA≥1.0D的比例显著更低(13.0% vs. 35.1%)。

药物减量

术后24周，两组需要AGMs的眼数显著减少(PHACO-Trab组从70眼降至17眼，MSICS-Trab组从50眼降至12眼)。

手术失败的预测因素

多因素分析显示，基线IOP≥21 mmHg(AOR 10.54)、更差的视野平均偏差(MD)(AOR 5.68)和术后并发症的存在(AOR 2.59)是手术失败的独立预测因素。

结论与讨论

本研究证实，在共存白内障和原发性开角型青光眼的患者中，PHACO-Trab和MSICS-Trab均能有效改善视力、控制眼压并减少抗青光眼药物使用。PHACO-Trab在屈光 predictability 和并发症方面表现更优，尤其适用于对视觉质量要求高、资源允许的情况；而MSICS-Trab作为经济有效的替代方案，在资源有限地区仍具重要价值，尽管其并发症风险相对较高。

研究首次在尼日利亚背景下提供了两种联合手术的直接比较证据，为临床决策提供了重要参考。基线IOP高、视野损伤严重和术后并发症是手术失败的主要风险因素，提示需加强术前评估和围手术期管理。未来需要更大规模、多中心、长期随访的研究进一步验证这些结果，评估手术成功的持久性以及对青光眼进展和生活质量的长期影响。

研究的优势在于采用随机对照设计、标准化手术流程和部分盲法评估，但24周随访时间对于评估长期结局仍显不足，且单中心设计可能限制结果的普适性。尽管如此，该研究为资源有限地区青光眼-白内障共病患者的术式选择提供了高质量本土证据，对优化医疗资源配置、提升手术效果具有重要实践意义。