从习惯到合理化：中国分级诊疗体系中患者绕过基层医疗的双系统认知机制研究

《Health Care Analysis》：From Habit to Justification: A Dual Process Theory Approach to Primary Care Bypassing in China

为解决中国分级诊疗体系中患者普遍绕过基层医疗直接选择大医院的问题，研究人员基于双过程理论(Dual Process Theory)框架，通过对深圳23名高血压患者的半结构化访谈开展质性研究。研究发现，患者绕过行为是直觉性系统(System 1)的启发式决策与反思性系统(System 2)的合理化论证共同作用的结果，System 1通过现状偏见和可得性启发形成习惯性医院偏好，System 2则通过风险评估为这一选择提供事后论证。该研究为制定针对双重认知路径的干预策略提供了理论依据。

　　

在中国医疗体系改革的进程中，分级诊疗制度被寄予厚望——通过明确划分基层医疗机构与二三级医院的功能定位，引导患者形成"小病在社区、大病到医院"的合理就医秩序。然而理想与现实之间存在显著差距：尽管政策层面大力推动双向转诊机制，许多患者仍然选择绕过基层医疗直接前往高级别医院就诊。这种普遍存在的绕过行为不仅导致大医院人满为患、医疗资源紧张，也使分级诊疗体系的效率大打折扣。

以往研究多从结构性因素入手分析这一现象，如基层医疗资源不足、医生水平参差不齐、转诊机制不畅等。也有学者关注患者对基层医疗信任度低、对大医院盲目崇拜等心理因素。但这些解释往往停留在单一维度，未能深入揭示患者决策过程中的认知机制。为什么即使基层医疗条件改善，患者依然固守原有的就医习惯？为什么理性的风险评估反而成为维持非理性选择的工具？这些问题亟待从认知心理学角度寻求答案。

正是在这一背景下，发表于《Health Care Analysis》的研究论文《From Habit to Justification: A Dual Process Theory Approach to Primary Care Bypassing in China》提供了全新视角。该研究创新性地引入双过程理论(Dual Process Theory)，通过对高血压患者群体的深入访谈，系统剖析了患者绕过基层医疗行为的认知基础，揭示了直觉性思维与反思性思维在医疗决策中的复杂互动关系。

为深入探究这一问题，研究者采用了严谨的质性研究方法。研究以深圳高血压患者为研究对象，通过目的性抽样招募23名有绕过基层医疗行为的患者，采用半结构化访谈收集数据，并基于双过程理论框架进行演绎式主题分析。所有访谈在咖啡馆等轻松环境中进行，时长69-83分钟，确保数据真实可靠。数据分析使用ATLAS.ti软件，通过迭代编码过程识别出与System 1和System 2相关的主题模式，并通过成员核查和同行汇报确保分析信度。

System 1：启发式驱动下的绕过行为

研究结果显示，患者的就医决策很大程度上受到直觉性系统(System 1)的支配，这一系统通过三种主要启发式机制强化了对医院的习惯性偏好。

现状偏见(status quo bias)表现为患者对熟悉就医路径的强烈依赖。多位参与者将前往医院就诊描述为一种"不需要思考"的自动行为。如IW4患者所言："我去医院已经多年，从未想过尝试社区诊所。为什么要改变一直有效的方式？"这种对熟悉环境的依赖使得改变就医习惯需要额外的认知努力，而大多数患者缺乏这种动机。

可得性启发(availability heuristic)则通过易于回忆的负面经历强化了对基层医疗的不信任。参与者往往基于个别负面案例形成对基层医疗的整体判断。IW9患者分享了一次不满意的社区诊所经历："他们只是给了些药，没有认真检查我的情况，后来我还是得去医院。"这种鲜活的负面经历在记忆中更容易被提取，进而影响后续决策，即使这些经历并不具有代表性。

社会强化(social reinforcement)机制通过患者社交网络持续发挥作用。家人、朋友和同事对医院就医的推崇不断强化患者的原有偏好。IW6患者表示："我的家人总是告诉我要直接去医院。他们说'想要找真正的医生就不要去社区诊所'。"这种社会共识形成了一种强大的环境压力，使得个体选择与群体行为保持一致。

System 2：深思熟虑的决策过程

与直觉系统并行，反思性系统(System 2)也参与决策过程，但其作用方式出人意料。研究发现，System 2并非如理论预期那样纠正System 1的偏差，而是为直觉选择提供合理化论证。

临床风险的意识评估是System 2活动的重要表现。患者会主动比较不同医疗机构的风险收益比，但评估结果往往倾向于支持医院选择。IW12患者解释其推理过程："我知道社区医疗中心可能没有处理高血压的同等经验，诊断工具也较少。我担心如果他们漏诊什么，我的情况可能恶化。经过思考，我还是去医院，因为觉得更保险。"

长期管理的有意考虑也显示出 deliberative 思维的特点。患者会从慢性病管理角度评估不同选择的优劣。IW9患者比较道："我去过社区医疗中心，但觉得他们对我的长期管理不够重视。相比之下，医院监测更密切，更了解我的健康史。"这种比较看似理性，但实际上是在为已有的医院偏好寻找支持证据。

认知系统的相互作用：强化绕过行为

研究最富洞察力的发现在于两个认知系统之间的动态关系。数据显示，System 2的反思性活动往往服务于为System 1的直觉选择提供事后合理化，而非进行客观评估。

理性化直觉选择的过程在多位患者的叙述中清晰可见。IW8患者先表达了一种直觉感受："我总是去医院，就是感觉更可靠"，随后立即提供理性论证："我知道更贵，但不想冒险。仔细想想，觉得是最安全的选择，更信任它。"这种先有结论再找证据的思维模式，体现了动机性推理(motivated reasoning)的特点。

负面经验的强化作用创造了认知闭环。一次不满意的基层医疗经历同时激活了两个系统：System 1形成强烈的负面情感联想，System 2则将该经历编码为支持医院选择的证据。IW7患者回忆："第一次去社区医疗中心时，感觉他们没认真对待我的高血压。不像医院会检查所有项目。那次经历让我更信任医院。现在，我根本不再考虑其他选择。"

分歧案例：更平衡的视角

尽管大多数参与者表现出强烈的医院偏好，研究也发现了一些例外情况。部分患者，通常是年轻、病情较轻或工作繁忙者，表现出更大的决策灵活性。

IW16患者(39岁，男性，轻度高血压)表示："我不介意有时去社区医疗中心。觉得现在对我足够好。定期检查，病情控制良好，不需要总是去医院。"IW13患者(44岁，男性专业人士)从便利角度考虑："不总是有时间去医院。诊所方便得多，尤其不需要长时间等待。去过几次，信任他们的常规管理。"

这些案例表明，认知机制的影响并非绝对，而是受到个体情况和环境因素的调节。当感知风险较低或便利性需求较高时，System 2可能真正发挥权衡作用，而非仅仅合理化直觉偏好。

研究结论与意义

该研究通过双过程理论框架，深入揭示了中国分级诊疗体系中患者绕过基层医疗行为的认知基础。研究发现，绕过行为是直觉性系统与反思性系统协同作用的结果：System 1通过启发式机制建立习惯性医院偏好，System 2则通过风险评估为这一偏好提供理性化论证，形成自我强化的认知循环。

这一发现对理解和改善分级诊疗体系具有多重意义。理论上，研究将认知心理学视角引入医疗利用研究，突破了传统结构性解释的局限，为理解患者决策提供了更丰富的理论框架。方法上，通过质性研究捕捉决策过程的动态性和复杂性，揭示了量化研究难以发现的认知机制互动模式。

实践层面，研究建议应采取针对双重认知路径的干预策略。针对System 1，可通过建立默认选项(default option)和连续性医患关系，培养对基层医疗的积极习惯；针对System 2，需提供具体证据证明基层医疗的质量和可靠性，减少风险评估中的认知偏差。同时，利用社会网络传播正面案例，改变对医院就医的社会共识。

研究也承认了一些局限性。聚焦高血压患者可能限制了发现对其他患者群体的适用性，单一研究者编码可能引入主观偏差，深圳的特殊背景可能不同于其他地区。但这些局限也为未来研究指明了方向：扩大疾病范围、采用混合方法、开展多地区比较，都将进一步丰富我们对医疗决策认知机制的理解。

总体而言，这项研究为我们理解中国分级诊疗体系的实施障碍提供了全新视角，表明除了改善硬件条件和制度设计外，还需要关注患者的认知过程和决策心理，只有这样才能真正引导形成合理的就医秩序，实现分级诊疗的预期效果。