子宫内膜异位症盆腔疼痛的心理神经内分泌机制：一项生态瞬时评估研究

《International Journal of Behavioral Medicine》：Psychoneuroendocrine Associations with Momentary Pelvic Pain in Endometriosis

本研究针对子宫内膜异位症(EM)相关慢性盆腔疼痛(CPP)的心理神经内分泌机制，采用生态瞬时评估(EMA)方法，通过对66名女性患者进行为期7天的高密度采样（每日5次），探究了压力、伴侣社会支持方式（分心型与关怀型）、唾液皮质醇(sCort)和催产素(sOxy)与瞬时疼痛评分的关联。结果发现压力在个体内和个体间均与疼痛呈正相关，而两种社会支持方式在个体间水平与较高疼痛相关，神经内分泌指标与疼痛无显著关联。该研究为开发针对CPP患者的心理社会干预提供了重要实证依据。

　　

子宫内膜异位症(Endometriosis, EM)是一种常见的妇科疾病，其特征是子宫内膜样组织生长在子宫腔以外，影响着全球大量女性的健康。最令人困扰的症状之一是慢性盆腔疼痛(Chronic Pelvic Pain, CPP)，高达80%的EM患者受其困扰，严重损害生活质量。令人困惑的是，疼痛程度与疾病的严重程度并不完全匹配，甚至在成功治疗后疼痛仍可能持续。这提示我们，除了生理因素，心理社会因素在疼痛体验中扮演着关键角色。

长期以来，临床观察和研究表明，压力和社交互动能够显著影响个体的疼痛感受。然而，传统的实验室研究难以捕捉患者在日常生活中疼痛波动的真实动态。压力是如何在分秒之间加剧疼痛的？伴侣充满关切的安慰或试图分散注意力的举动，究竟是缓解了疼痛，还是无意中强化了疼痛行为？这些微观的互动过程及其背后的生物学机制，是理解和管理CPP的核心难题。此外，作为压力反应核心的下丘脑-垂体-肾上腺(Hypothalamic-Pituitary-Adrenal, HPA)轴及其终端产物皮质醇，以及兼具应激缓冲和社会联结功能的神经肽——催产素，它们在与CPP相关的日常疼痛波动中究竟起着什么作用？这些问题的答案，对于制定超越单纯药物或手术的、整合身心社会因素的全面干预策略至关重要。

为了在真实世界中解答这些问题，由Katharina van Stein和Ditzen Beate等研究人员领导团队，在《International Journal of Behavioral Medicine》上发表了一项精心设计的生态瞬时评估(Ecological Momentary Assessment, EMA)研究。这项研究创新性地将高频次的自我报告与唾液生物标志物检测相结合，旨在深入探索压力、伴侣的社会支持方式（分心型支持和关怀型支持）、内源性皮质醇和催产素水平与EM患者瞬时疼痛体验之间的复杂关联。

研究人员为开展此研究，主要应用了以下几个关键技术方法：研究招募了66名患有慢性盆腔疼痛的女性（部分经手术确诊为EM），并对其中的伴侣关系亚组（n=35）进行了社会支持分析。核心方法为生态瞬时评估(EMA)，通过专用手机程序在7天内每日5个时间点提示参与者报告瞬时压力、疼痛强度，并在伴侣在场且参与者感到疼痛时评估其分心型（如鼓励投入爱好）和关怀型（如给予按摩）社会支持。同时，参与者采用被动流涎法自收集唾液样本，其中每日5次样本用于分析皮质醇(sCort)，仅睡前样本（立即冷冻）用于分析催产素(sOxy)，样本通过酶联免疫吸附测定(ELISA)进行分析。数据分析采用多水平模型，以区分个体间和个体内效应，并控制了年龄、避孕药使用、月经周期日、镇痛药摄入和日内时间等因素的影响。

疼痛作为感知压力的函数

分析结果显示，压力与疼痛评分之间存在显著的正相关关系，这体现在个体内和个体间两个层面。在个体间水平上，那些平均压力水平较高的参与者，其平均疼痛评分也显著更高（b=0.19, p<0.001）。在个体内水平上，当某个参与者在特定时刻感受到的压力高于其日常平均水平时，她在该时刻的疼痛评分也会相应升高（b=0.08, p=0.001）。这表明，不仅长期处于高压状态的人整体上疼痛更严重，即使在个人日常波动中，压力的瞬间攀升也会即时加剧疼痛感受。

疼痛作为分心型支持的函数

对于伴侣提供的社会支持，研究发现了更为复杂的模式。在分心型支持方面，个体间分析显示，那些平均接收到更多分心型支持的参与者，其平均疼痛水平反而更高（b=0.15, p=0.04）。然而，在个体内分析中，当某位参与者接收到比平常更多的分心型支持时，其瞬时疼痛水平虽呈现微弱的负相关，但未达到统计学显著性（b=-0.03, p=0.46）。这意味着，总体上获得更多分心支持的人，其疼痛问题可能更严重；但对个人而言，在特定时刻获得此类支持可能带来轻微的、即时的缓解趋势。

疼痛作为关怀型支持的函数

关怀型支持呈现出类似的模式。在个体间水平上，平均关怀型支持水平较高的参与者，其平均疼痛评分也较高（b=0.10, p=0.03）。在个体内水平上，特定时刻接收到关怀型支持与瞬时疼痛之间虽呈正相关，但同样不显著（b=0.04, p=0.31）。这表明，伴侣长期表现出无微不至的关怀支持，可能与患者更严重的疼痛状况相关。

疼痛作为皮质醇和催产素的函数

与假设相反，研究未发现唾液皮质醇(sCort)或催产素(sOxy)水平与自我报告的疼痛评分之间存在任何显著的个体内或个体间关联。这意味着，在本研究的自然情境下，这些激素的日常波动与瞬时疼痛体验没有直接的联系。

本研究的重要发现在于证实了日常生活中的压力是CPP疼痛体验的一个显著影响因素，且这种关联在瞬间波动和长期特质两个层面上均成立。这支持了压力与疼痛可能形成恶性循环的观点：压力影响疼痛信号处理，而疼痛本身作为一种威胁，又可激发HPA轴活动，增强对威胁的警觉和关注，从而加剧压力体验。

关于社会支持的发现尤为关键，它揭示了良好意愿可能带来的意外后果。研究结果表明，无论是分心型还是关怀型支持，在个体间水平上与更高的疼痛评级相关。这提示，伴侣的支持行为，尽管出于善意，但若长期以特定方式（如过度关怀或试图分散注意力）呈现，可能在无形中强化了患者的疼痛行为、降低其自我效能感，甚至使伴侣的存在本身成为加剧疼痛感知的线索。这与操作性条件反射理论一致，即伴侣的特定反应可能无意中“奖励”了疼痛表达。特别对于关怀型支持，它可能削弱患者的自主感(Agency)，而自主感受损是慢性疼痛中的一个核心问题。相比之下，分心型支持在个体内水平上微弱的负相关趋势提示，在特定时刻进行分心，或许有即时的缓解作用，但长期来看，社会互动本身可能使患者将更多注意力集中在症状上。

神经内分泌指标的阴性结果同样具有启示意义。皮质醇与疼痛缺乏关联，可能与本研究在月经周期中雌激素水平较低（晚黄体期和早卵泡期）的阶段进行有关，此阶段HPA轴对心理社会应激的反应性可能较弱。而内源性催产素与自发性疼痛缺乏关联，则可能与测量时间点有限（仅在睡前）、激素的昼夜波动、或其在实验性疼痛与自发性疼痛中作用的根本差异有关。

综上所述，这项研究通过高生态效度的EMA设计，揭示了压力和社会支持在EM相关CPP中的复杂作用。它强调，在管理CPP时，压力管理干预是明确有益的，但对于伴侣的社会支持，则需要更加精细和审慎的引导。简单地鼓励伴侣提供更多支持可能适得其反。未来的干预措施应侧重于教育伴侣，如何在不削弱患者自主性的前提下提供支持，例如，鼓励那些能增强患者效能感和参与有意义活动的互动，而非单纯聚焦于疼痛本身的反应。这项研究为开发针对CPP患者及其伴侣的、基于实证的个性化心理社会干预措施迈出了关键一步。