左心耳封堵装置患者的心房颤动直流电复律

《Frontiers in Cardiovascular Medicine》：Direct current cardioversion of atrial fibrillation in patients with left atrial appendage occlusion devices

左心耳封堵联合射频消融术后直接电流除颤的安全性及疗效评估显示，未观察到DCCV相关死亡、设备移位或栓塞事件，且不影响LAAO的血栓预防效果。微小尺寸变化与不良预后无关。

　　这项研究聚焦于直接电流复律（DCCV）在植入左心房耳封闭装置（LAAO）患者中的安全性和有效性。随着心房颤动（AF）在全球成年人群中发病率的上升，其导致的脑卒中和其他血栓事件的风险也显著增加。因此，寻找有效的抗凝替代方案成为临床研究的重要方向。左心房耳封闭装置作为一种非药物抗凝策略，被广泛应用于无法长期接受口服抗凝药物（OAC）的患者，以减少血栓形成的风险。然而，关于在这些患者中进行DCCV的安全性及其对血栓预防效果的影响，目前的临床证据仍较为有限。本研究旨在填补这一知识空白，探讨DCCV在LAAO术后患者中的应用是否安全，并是否会影响装置的抗栓功能。

研究采用了单中心、回顾性与前瞻性结合的队列设计，时间跨度为2019年2月至2022年2月，共纳入290名接受“一站式”手术（LAAO联合射频导管消融术，RFCA）的患者。最终有196名患者符合纳入标准，其中95名接受了DCCV治疗，而101名未接受DCCV。研究结果显示，DCCV在术后患者中是安全的，未观察到与DCCV相关的死亡、装置移位或装置栓塞事件。此外，DCCV对LAAO的抗栓效果没有产生负面影响，其在12个月随访期间的安全终点发生率（3.2%）与未接受DCCV的患者（6.9%）相比并无显著差异（p=0.238）。同样，DCCV对主要不良心血管和脑血管事件（MACCE）的发生率也没有显著影响（1.1% vs. 4.0%，p=0.339）。

研究还利用经食管超声心动图（TEE）对DCCV前后装置的形态变化进行了评估。结果显示，在45°和90°角度下，装置直径显著增加（p=0.044和0.027），而在135°角度下，装置周围的微小渗漏（PDL）和肩部区域则出现了轻微下降的趋势（p=0.051和0.103）。这些变化在影像学上虽有体现，但并未与任何不良临床事件相关联，说明DCCV可能只是促使装置在心脏结构中进行了一定程度的适应性调整，而并未造成明显的机械性问题。

研究中还提到，LAAO装置的完全内膜覆盖（CDE）是衡量其长期抗栓效果的重要指标。在CDE评估中，CCTA结果显示，在接受DCCV的患者中，有30.2%达到了CDE，而未接受DCCV的患者中这一比例为28.0%，两者之间无显著差异（p=0.34）。这表明，即使在DCCV之后，装置的内膜覆盖情况仍然保持良好，未受到明显干扰。此外，研究还指出，LAAO术后患者中，超过40%仍存在轻微至中度的PDL，尽管这些渗漏通常被定义为小于5毫米，但在长期随访中，这些微小渗漏仍可能与血栓事件的发生相关。因此，精确的装置尺寸选择和规范的植入技术对于减少术后并发症至关重要。

研究的另一个重点在于探讨DCCV对LAAO装置位置和形态的影响。在既往的研究中，DCCV对装置位置和形态变化的评估较少，因此本研究通过TEE和CCTA对DCCV前后进行对比分析，以提供更全面的影像学数据。研究发现，DCCV并未导致装置显著移位或形态异常，其对装置的轻微调整可能是由于心脏电生理活动的改变所致，而非装置本身的不稳定。此外，装置在45°和90°角度下的扩张变化表明，DCCV可能促使装置在心脏结构中进行了一定程度的适应性变化，这种变化在临床中并未引发任何不良后果。

尽管研究结果表明DCCV在LAAO术后患者中是相对安全的，但研究也指出了一些局限性。首先，本研究为观察性设计，包含回顾性队列，可能存在未测量的混杂因素影响结果。其次，样本量相对较小，且非随机化设计可能导致统计效力不足，尽管研究中采用了多种统计方法进行调整，但仍无法完全排除残留的混杂因素。第三，研究仅纳入了使用Watchman装置的患者，因此结果可能无法推广到其他类型的LAAO装置。第四，研究中使用CCTA进行随访评估，而TEE在某些情况下可能因技术限制无法完全反映装置状态，这可能带来一定的测量偏差。

此外，研究还讨论了DCCV在临床实践中的应用意义。对于需要DCCV的患者，即使其刚刚接受了LAAO装置植入，也不应将装置的存在视为推迟复律的障碍。相反，DCCV可以作为一种有效的治疗手段，用于恢复窦性心律，而不会对装置的抗栓效果产生负面影响。然而，由于装置的内膜覆盖和血栓预防效果仍受多种因素影响，如患者个体差异、装置设计、植入技术等，因此未来仍需更大规模、更长随访时间的随机对照试验来进一步验证DCCV的安全性和有效性。这将有助于制定更精准的临床指南，指导医生在面对此类患者时做出合理的治疗决策。

在临床管理方面，本研究强调了术前和术后影像学评估的重要性。通过TEE和CCTA对装置位置、形态以及周围渗漏情况进行系统监测，有助于及时发现可能的并发症，并为后续治疗提供依据。例如，研究中发现，在术后早期进行DCCV可能对装置的稳定性产生一定影响，但这种影响在长期随访中并未显现为不良后果。因此，医生在进行DCCV操作时，应结合影像学评估，确保装置处于安全位置，并监测其形态变化是否可能影响抗栓效果。

本研究还提到了一些与DCCV相关的临床挑战。例如，在某些情况下，患者可能因血流动力学不稳定而需要尽快恢复窦性心律，此时DCCV可能是必要的治疗手段。然而，由于LAAO装置的植入时间与DCCV的时间间隔存在较大差异，这一时间因素可能影响装置的内膜覆盖过程。研究表明，装置在植入后约45至90天内会逐渐实现内膜覆盖，此时再进行DCCV可能更加安全。因此，医生在安排DCCV手术时，应考虑患者的术后恢复情况，并在适当的时间点进行操作，以最大程度地减少潜在风险。

综上所述，本研究提供了重要的临床证据，表明在LAAO术后患者中进行DCCV是相对安全的，且不会显著影响装置的抗栓效果。然而，研究也指出，由于样本量较小和研究设计的局限性，未来仍需更多高质量的研究来进一步验证这一结论。此外，研究强调了影像学评估在术后随访中的关键作用，以及精确的装置植入技术对减少术后并发症的重要性。对于临床医生而言，理解DCCV对LAAO装置的潜在影响，并在实际操作中加以注意，将有助于提高患者治疗的安全性和有效性。