血友病患者中放射性滑膜切除术与关节镜下滑膜切除术的成本分析：一种巴西建模方法

《Haemophilia》：Cost Analysis of Radioactive Versus Arthroscopic Synovectomy in Haemophilia: A Brazilian Modelling Approach

放射性滑膜切除术（RSO）与关节镜滑膜切除术（AR）的成本效益分析显示，RSO在膝盖、脚踝和肘部治疗中成本显著更低（约USD6000 vs USD49000），并有效减少出血频率，节省医疗支出约85%。

　　放射性关节滑膜消融术（Radioactive Synovectomy, RSO）作为一种治疗血友病关节滑膜炎的替代方案，近年来在巴西得到了广泛的应用。RSO相较于关节镜滑膜切除术（Arthroscopic Synovectomy, AR）具有更低的侵入性和更少的医疗支出，因此在治疗血友病患者方面展现出重要的临床和经济价值。本研究旨在通过实际数据和模型分析，比较RSO与AR在巴西的治疗成本，以支持卫生决策者优化资源分配，并推动该疗法在更广泛的医疗环境中的应用。

### 一、研究背景与意义

血友病是一种遗传性凝血功能障碍疾病，患者因缺乏特定的凝血因子而容易出现关节内出血（hemarthrosis），这是该病最常见的临床表现之一。反复的关节内出血会导致慢性滑膜炎，进而引发关节退行性病变，严重影响患者的生活质量。尽管保守治疗如凝血因子浓缩物（Clotting Factor Concentrates, CFC）和物理治疗在某些情况下能够缓解症状，但对于部分患者而言，这些方法可能无法有效控制病情，从而需要更积极的治疗手段。

关节镜滑膜切除术（AR）是一种微创手术，通过内窥镜技术去除病变的滑膜组织，从而减少关节内出血的发生。然而，AR手术过程复杂，涉及长时间的住院、频繁的凝血因子输注以及术后的康复治疗，这些因素使得其治疗成本显著高于RSO。此外，AR还可能带来较高的并发症风险，包括关节活动受限和术后恢复期较长。相比之下，RSO是一种通过向受影响关节内注射放射性药物（Radiopharmaceuticals, RPs）进行治疗的方法，其主要目标是通过放射性能量破坏滑膜组织，从而减少炎症和出血的发生。该技术不仅具有较低的侵入性，还能在门诊环境中完成，大大降低了医疗资源的使用频率和成本。

### 二、研究方法与数据来源

本研究采用了一种部分观察性、回顾性的研究方法，收集了2003年至2019年间在巴西两家医疗中心接受RSO治疗的750名血友病关节滑膜炎患者的临床和经济数据。这些数据来源于实际患者治疗过程中的记录，涵盖了患者的基本信息、治疗前后的关节出血情况、使用的放射性药物种类以及治疗费用等。与此同时，对于AR的治疗成本，研究者采用经济建模的方式进行估算，依据的是2021年巴西医疗程序分级标准（CBHPM）中的报销费用数据。这种结合真实患者数据与标准化模型的方法，使得研究结果更具代表性，也能够更准确地反映两种治疗方式在实际医疗环境中的成本差异。

研究中涉及的放射性药物主要包括Yttrium-90（Y90）和Samarium-153（Sm-153）两种。Y90常用于膝关节和肘关节的治疗，而Sm-153则多用于踝关节。此外，研究还考虑了患者是否使用凝血因子抑制剂（inhibitors）这一重要变量，因为抑制剂的存在可能会影响治疗方案的选择和费用估算。在数据处理过程中，研究人员对每位患者只计算其首次接受RSO治疗的关节数据，以避免因多次治疗导致的成本重复计算。

为了准确评估治疗成本，研究者将所有费用转换为购买力平价（Purchasing Power Parity, PPP）下的美元值，以消除通货膨胀和汇率波动对结果的影响。同时，考虑到血友病患者的特殊性，研究还结合了凝血因子使用量的计算，依据的是巴西国家卫生部（Ministry of Health, MoH）发布的《血友病手册》中的标准剂量建议。这一方法不仅提高了研究的科学性，也为不同地区的政策制定者提供了可借鉴的模型。

### 三、研究结果与分析

研究结果显示，RSO在膝关节、踝关节和肘关节的治疗成本均显著低于AR。以膝关节为例，RSO的平均成本约为6,000美元，而AR的治疗费用则高达49,000美元。这一差异主要源于RSO在术后所需的凝血因子用量较少，以及其无需住院治疗的特点。在治疗后的六个月，RSO患者使用凝血因子的费用从每半年43,506.94美元大幅下降至6,018.64美元/人/半年，表明RSO能够有效减少关节内出血的频率，从而显著降低长期的医疗支出。

同样，踝关节和肘关节的RSO治疗成本也显著低于AR。例如，踝关节的RSO治疗成本约为5,154.86美元，而AR的费用则高达44,883.80美元。这一成本差异在肘关节中表现得更为明显，RSO的费用仅为5,367.91美元，而AR则需要51,438.67美元。值得注意的是，RSO的费用差异不仅体现在单次治疗上，更体现在长期的关节管理成本上。研究发现，接受RSO治疗的患者在治疗后的六个月中，其关节内出血的频率显著下降，导致整体治疗费用大幅减少。

此外，研究还进行了一次单向敏感性分析（one-way sensitivity analysis），以评估AR治疗成本模型的稳健性。通过调整三个关键参数——住院时间（从7天到21天）、凝血因子成本（±25%）和CBHPM程序费用（±20%），研究者发现，尽管这些参数的变化可能会影响AR的费用估算，但RSO的经济优势依然保持不变。特别是在凝血因子使用量这一关键成本驱动因素上，RSO的费用波动幅度远小于AR，这表明RSO的治疗成本具有更高的稳定性。

### 四、临床与经济效益的结合

从临床角度来看，RSO在减少关节内出血频率和改善关节功能方面表现出良好的效果。根据Pettersson评分（一种评估血友病关节病变严重程度的工具），研究发现大多数接受RSO治疗的患者在术前均存在不同程度的关节损伤，而在术后，这些患者的关节功能得到了明显改善。这种临床效果的提升，进一步支持了RSO在治疗血友病关节滑膜炎中的应用价值。

经济层面，RSO的显著优势在于其较低的治疗成本和较高的成本效益。研究数据显示，RSO的费用仅为AR的十分之一左右，这一成本差异对于资源有限的国家和地区尤为重要。巴西作为世界上最大的血友病患者群体之一，其医疗体系（SUS）承担了大量血友病患者的治疗费用。然而，由于RSO在2019年后因放射性药物的进口和生产中断而不再可及，这给巴西的血友病患者带来了沉重的经济负担。因此，重新引入RSO不仅有助于减轻患者的经济压力，还能提高整体的治疗效率。

### 五、研究的局限性与未来展望

尽管本研究提供了RSO在巴西血友病患者中的经济优势，但仍存在一些局限性。首先，研究仅基于巴西的医疗数据，因此其结果可能无法直接推广到其他国家或地区。其次，研究中的AR成本估算依赖于标准化模型，而非实际患者的治疗记录，这可能导致一定的偏差。此外，RSO的实施还需要考虑放射性药物的供应和安全性问题，这在某些国家可能面临挑战。

为了进一步验证RSO的经济和临床优势，未来的研究可以扩展至其他国家和地区的血友病患者群体，以评估其在不同医疗环境下的适用性。同时，随着技术的发展和放射性药物供应的恢复，RSO有望在更多国家重新成为一种可行的治疗选择。此外，还需进一步探讨RSO在不同年龄段患者中的成本效益差异，以更好地指导临床决策和政策制定。

### 六、结论与建议

本研究得出的重要结论是，RSO在治疗血友病关节滑膜炎方面具有显著的经济优势和良好的临床效果。通过比较RSO和AR的成本，研究发现RSO不仅能够减少关节内出血的发生，还能有效降低患者的长期医疗支出。这一发现对于血友病治疗方案的优化具有重要意义，尤其是在资源有限的国家和地区，RSO可以作为一种更具成本效益的替代治疗方式。

因此，建议相关卫生部门重新考虑RSO的引入和推广，尤其是在血友病患者数量较多的国家。同时，政策制定者应加强对放射性药物供应的管理，确保RSO能够在临床实践中得到广泛应用。此外，医疗机构和医生应加强对RSO的培训，以提高其在实际治疗中的可操作性和安全性。最终，RSO的推广将有助于提高血友病患者的治疗可及性，改善其生活质量，并为全球血友病管理提供新的思路和方法。