肢体动静脉畸形（AVMs）的瓣膜重建：一项回顾性病例系列的策略与结果

《The Journal of Physiological Sciences》：Flap reconstruction of extremity arterio-venous malformations (AVMs): strategies and outcomes of a retrospective case series

动静脉畸形（AVMs）治疗采用早期干预、 pineapple技术切除及 pedicled/hybrid free flaps静脉桥接重建，并发症和复发率均为30%，强调多学科协作。

　　本文介绍了一种针对四肢动脉静脉畸形（AVMs）的标准化手术治疗方案。研究团队来自意大利罗马的Campus Bio-Medico大学医院整形外科部门，同时包括来自台湾中国医学大学医院的病例资料。研究回顾分析了2010年至2024年间接受手术治疗的16名四肢AVMs患者，强调了早期干预、使用带蒂皮瓣或结合静脉桥接的混合游离皮瓣进行重建，以及多学科团队协作的重要性。这些方法旨在降低手术过程中的出血风险、减少术后并发症，并提高治疗效果。

AVMs是一种罕见的血管异常，通常与遗传因素有关，但多数情况下是散发的。这类病变可能出现在身体的任何部位，但最常见的是头颈部和四肢。在四肢中，AVMs可能导致慢性溃疡、疼痛、麻木、出血以及肢体肥大或坏死等严重后果。由于其高复发率和复杂性，AVMs的治疗一直是临床医学中的难题。目前，治疗策略主要包括介入治疗和手术切除，但两者都存在一定的局限性。特别是当病变涉及重要结构时，手术切除的难度和风险都会显著增加。

本文的研究团队通过多年临床经验，开发了一种创新的治疗方案。该方案的核心在于“菠萝技术”（pineapple technique）和带蒂皮瓣或混合游离皮瓣的使用。在手术过程中，通过多层逐步切除的方式，控制出血并保护周围正常组织。这种方法在手部AVMs中尤为关键，因为手部功能的保持对患者生活质量有重要影响。对于四肢AVMs，尤其是下肢，团队选择了结合静脉桥接的混合游离皮瓣技术。该技术的特点是，皮瓣的动脉供应来自患肢，而静脉回流则通过对侧肢体的静脉桥接完成。这种设计有助于减少静脉回流受阻的风险，从而降低血栓形成的可能性。

在术前准备阶段，所有患者都接受了详细的评估，以确保诊断的准确性并排除其他可能的疾病。影像学检查是诊断的重要手段，通常使用磁共振血管造影（MRA）或计算机断层扫描血管造影（CTA）来确定病变的位置、范围以及血管结构。MRA能够清晰地显示软组织的受累情况，而CTA则有助于识别病变的核心部位、主要供血动脉和引流静脉。这些信息对制定个性化的手术方案至关重要。

手术过程中，团队采用了一系列措施来确保手术的安全性和有效性。首先，通过“菠萝技术”逐步切除病变组织，减少了术中出血的风险。其次，根据病变部位的不同，选择了合适的皮瓣类型。对于上肢，团队倾向于使用带蒂的腹直肌皮瓣（ALT）和腹股沟皮瓣，因为这些皮瓣在技术上相对简单，且能够提供良好的软组织覆盖。而对于下肢，团队则采用了结合静脉桥接的混合游离皮瓣，以确保静脉回流通畅。静脉桥接的设置需要在术前进行详细的规划，包括对侧肢体的静脉系统评估，以确保能够提供足够的静脉回流。

术后管理同样至关重要。所有患者均接受多学科团队的随访，包括整形外科、放射科、血管外科、内科和康复科等。团队通过定期的门诊随访，监测患者的恢复情况，并及时发现可能的并发症或复发迹象。如果患者出现新的症状或体征，团队会立即采取相应的检查手段，如影像学检查，以确认是否存在复发。对于复发的患者，治疗方案会根据症状的严重程度进行调整，包括再次进行动脉栓塞或手术切除。

研究结果显示，所有接受手术治疗的患者在术后均实现了良好的软组织覆盖，且手术成功率达到了100%。然而，术后并发症的发生率仍为30%，这提示在治疗过程中仍需进一步优化。此外，AVMs的复发率同样为30%，但大多数复发病例可以通过再次手术切除得到有效控制。这些数据表明，虽然AVMs的治疗仍然面临挑战，但通过多学科协作和创新的手术技术，可以显著改善患者的预后。

值得注意的是，本文强调了早期干预的重要性。AVMs在早期阶段通常较小，且尚未引起严重的并发症，因此是治疗的最佳时机。然而，许多患者在就诊时已经处于疾病的晚期，这可能与对疾病的认识不足有关。因此，提高公众对AVMs的认知，推动早期筛查和诊断，对于改善患者的治疗效果具有重要意义。此外，团队指出，对于部分患者，单纯手术切除可能不足以解决问题，因此需要结合其他治疗手段，如动脉栓塞，以达到最佳的治疗效果。

本文的研究还指出，多学科团队的协作是成功治疗AVMs的关键。由于AVMs的复杂性和多变性，单一专科的治疗可能无法满足所有需求。因此，建立一个包括血管外科、整形外科、放射科、内科、康复科等在内的多学科团队，对于患者的全面评估和个性化治疗方案的制定至关重要。此外，团队还建议，对于高风险的患者，应优先考虑带蒂皮瓣或结合静脉桥接的混合游离皮瓣，以减少术后血栓形成的风险。

总的来说，本文提出了一种针对四肢AVMs的标准化手术治疗方案，强调了早期干预、多学科协作以及创新手术技术的重要性。通过“菠萝技术”和静脉桥接策略，团队成功地降低了手术风险和术后并发症的发生率。尽管AVMs的治疗仍然面临挑战，但这种综合性的治疗模式为临床实践提供了有价值的参考。未来的研究可以进一步探索这种方案在不同患者群体中的适用性，以及如何优化手术技术和术后管理，以提高治疗效果并改善患者的生活质量。