综述：床旁超声检查：肺部与膈肌

《Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology》：Point of Care Ultrasound: Lung and Diaphragm

围术期肺及膈肌超声检查的应用进展与标准化方法

　　点对点超声（Point-of-Care Ultrasound, PoCUS）在肺部和膈肌评估中的应用，已经从一个研究兴趣领域发展为围术期和重症监护领域的重要工具。这种技术不仅为临床医生提供了快速、便捷的诊断方式，还在实时决策支持方面展现了显著的优势。PoCUS能够迅速识别多种肺部病理情况，如气胸、间质性水肿、胸膜积液和肺实变等，而膈肌超声则通过定性或定量分析，为医生提供床旁评估膈肌功能的依据。随着技术的成熟和临床应用的扩展，PoCUS已经成为评估呼吸系统功能和病理的重要手段，尤其是在快速判断和干预方面展现出独特价值。

在围术期环境中，PoCUS的应用范围正在不断扩大。它不仅用于术前评估患者的呼吸状况，还在术中和术后管理中发挥着关键作用。通过使用PoCUS，临床医生可以在不依赖传统影像学检查的情况下，对患者的肺部情况进行实时监测。例如，在气管插管过程中，肺部超声能够迅速判断是否存在气胸或支气管导管位置不当的情况。这种床旁超声技术的灵活性和即时性，使其成为术中监测和处理呼吸相关问题的理想工具。此外，PoCUS在评估膈肌功能方面也具有重要意义，特别是在重症监护和麻醉过程中，医生可以通过观察膈肌的运动情况来判断其是否正常运作。

肺部和膈肌PoCUS的成功应用，依赖于对探头选择、患者体位和标准化扫描区域的正确理解。通常情况下，低频的凸面探头（2–5 MHz）或相控阵探头因其良好的穿透力和宽广的视野，常被用于肺部评估。这些探头能够清晰地显示胸膜滑动、B线和肺实变等特征，帮助医生判断是否存在病理变化。而在需要更高分辨率的情况下，例如在评估胸膜线或气胸迹象时，高频线性探头（5–13 MHz）可能更为适用。对于膈肌评估，扫描通常包括胸骨下部（subcostal）和肋间（intercostal）视角，这两种视角分别用于测量膈肌运动幅度和评估膈肌在胸膜接触区（zone of apposition, ZOA）的增厚情况。

在进行肺部超声检查时，患者体位的选择至关重要。在仰卧或半卧位下，医生可以评估前胸和侧胸区域，以判断是否存在气胸、间质性水肿或胸膜积液。这些区域通常更容易获得，特别是在麻醉和手术过程中。对于胸膜积液的评估，医生可以观察到胸膜线下方的无回声或低回声区域，尤其是在依赖性胸腔部位。此外，某些特定的超声征象，如“脊柱征”（spine sign）和“波浪征”（sinusoid sign），能够帮助医生进一步确认胸膜积液的存在。而“水母征”（jellyfish sign）则是一种独特的征象，用于识别部分肺不张的区域。

肺部超声还能够识别一些重要的动态征象，例如“肺滑动”（lung sliding）和“肺脉动”（lung pulse）。肺滑动是指胸膜线在呼吸过程中呈现的闪烁式运动，它的存在可以确认胸膜层的贴合，从而排除气胸的可能。而肺脉动则是指心脏搏动通过肺部传递到胸膜线，使胸膜线在呼吸过程中与心跳同步移动。这些动态征象对于判断是否存在气胸或支气管导管位置错误具有重要价值，尤其是在无法立即进行X线检查的情况下。此外，肺部超声还可以通过观察“肺点”（lung point）来进一步确认气胸的存在。肺点是指滑动肺组织与静态气胸区域之间的交界，是气胸的特征性表现之一。

在肺部超声中，B线（B-lines）是另一个关键征象。B线是垂直的、高回声的超声信号，起源于胸膜线并延伸至屏幕底部，不随深度减弱，且会覆盖A线。B线的数量、对称性和分布情况能够提供关于肺部病理的重要信息。例如，≥3条B线出现在单一肋间区域通常提示间质综合征，而弥漫性、对称性的B线则可能与心源性肺水肿有关。相反，局灶性或斑片状的B线则可能提示非心源性因素，如肺炎、肺挫伤或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等。同时，B线的存在也可能与胸膜粘连或胸膜炎相关，因此需要结合其他征象进行综合判断。

此外，肺部超声还能够识别肺实变和肝化现象（hepatization）。肺实变是指肺部组织因病变而失去气体交换能力，超声下表现为类似肝脏的纹理，且胸膜线与正常肺组织之间的边界呈现不规则的“撕裂样”表现（shred sign）。这种不规则的边界有助于区分实变与单纯的胸膜积液。而“气支气管征”（air bronchograms）则是一种在肺实变区域中出现的高回声结构，来源于充满空气的支气管。动态的气支气管征通常提示支气管通畅，而静态的气支气管征则可能与肺不张相关。

在进行膈肌超声检查时，医生需要关注膈肌的运动幅度和增厚情况。正常情况下，膈肌在安静呼吸时的运动幅度约为1–2厘米，而在深呼吸时可达到5–7厘米。如果膈肌的运动幅度减少或出现反向运动（paradoxical motion），则可能提示膈肌功能障碍或麻痹。而膈肌在胸膜接触区的增厚情况（thickening fraction）也是评估其功能的重要指标。在健康个体中，膈肌在深呼吸时的增厚情况可以作为判断其是否正常运作的依据。

随着PoCUS技术的不断发展，其在临床中的应用也日益广泛。与传统的胸部X线检查相比，肺部超声在检测气胸方面具有更高的敏感性和特异性。此外，它在评估胸膜积液、肺实变和肺不张等疾病方面也表现出良好的诊断效果。PoCUS的非侵入性和便携性使其成为围术期和重症监护中不可或缺的工具，特别是在需要快速诊断和干预的情况下。然而，为了确保PoCUS的准确性和一致性，医生需要接受系统的培训，并掌握标准化的扫描方法和解释阈值。

未来，肺部和膈肌PoCUS的应用将更加标准化和系统化。通过定义统一的扫描窗口、最小报告集（如区域、异常信号、通气评分、积液复杂性、膈肌运动幅度或增厚比例等）以及基于证据的阈值，可以进一步提高PoCUS的临床价值。此外，研究还应关注PoCUS在指导通气和液体管理中的作用，以及其在特定高风险患者群体中的应用效果。例如，在儿童、肥胖患者、胸外科或心脏手术患者，以及采用侧卧或俯卧体位的患者中，PoCUS的诊断性能和管理影响仍需进一步研究。

在技术层面，人工智能（AI）辅助的超声设备正在逐步进入临床实践。这些设备内置的算法可以自动计数B线、分析胸膜线纹理、分割肺实变区域，并跟踪膈肌运动。这不仅有助于提高PoCUS的标准化程度，还可能减少操作者之间的差异，提高检查效率。然而，这些AI工具仍需进行前瞻性、跨设备验证，并建立清晰的可解释性、手动覆盖和数据隐私标准，才能实现其在临床中的广泛应用。研究还应评估AI是否能够通过自动化反馈和实时标志识别，帮助医生提升操作技能，减少检查时间。

综上所述，肺部和膈肌PoCUS已经成为围术期和重症监护中不可或缺的工具。它不仅能够提供快速、无辐射的床旁评估，还能帮助医生识别多种肺部病理情况，并指导呼吸支持策略的调整。随着技术的不断进步和临床应用的深入，PoCUS的诊断性能和管理价值将进一步提升，为患者提供更加精准和个性化的医疗服务。