经心尖心脏跳动状态下间隔肌切除术：治疗梗阻性肥厚型心肌病的革命性方法——魏氏手术

《Cirugía Cardiovascular》：Transapical beating-heart septal myectomy, a game changer in the treatment of obstructive hypertrophic cardiomyopathy: The Wei operation

经心尖搏动心脏间隔肌切除术（TA-BSM）作为经主动脉手术（SM）的替代方案，避免了体外循环和心脏停搏，通过实时超声引导实现精准心肌切除，适用于所有左心室流出道梗阻类型，尤其在中国经验中显示并发症少、预后良好。

　　高血压性梗阻性心肌病（HOCM）是一种常见的遗传性心脏病，其主要特征是左心室流出道（LVOT）的异常狭窄，导致心脏泵血功能受限。随着医学技术的进步，治疗HOCM的方法也在不断发展。传统的治疗方法是经主动脉手术室隔肌切除术（transaortic septal myectomy，SM），这是一种已有60多年临床应用的手术方式，被广泛认为是治疗HOCM的“金标准”。SM手术能够有效解除LVOT的梗阻，改善患者症状，提高其生活质量，并且在经济成本方面也具有优势，通常被认为是心脏手术中最经济的手术之一，能够减少住院次数和长期随访中的死亡率。

尽管SM手术在治疗HOCM方面取得了显著成效，但其手术方式仍存在一些局限性。例如，传统的SM手术需要通过正中胸骨切口进行，且必须在体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）和心脏停跳（cardioplegic arrest）的情况下完成。这种方式虽然有效，但可能对某些患者造成较大的创伤，尤其是当患者存在较小的主动脉根部或需要进行更复杂的手术时。此外，由于手术视野受限，教学和培训过程较为困难，需要较长的学习曲线才能掌握手术技巧，避免出现如完全性房室传导阻滞、室间隔缺损或瓣膜损伤等严重并发症。

为了克服传统SM手术的这些局限，近年来一种新的手术方式——经心尖跳动心脏室隔切除术（transapical beating-heart septal myectomy，TA-BSM）逐渐被引入临床实践。TA-BSM手术通过左侧第五肋间的小切口进行，不需要CPB和心脏停跳，而是利用跳动心脏进行操作。这种方式在猪模型中已经证明了其可行性，并且在临床应用中也取得了令人瞩目的成果。例如，2023年首次报道了47例TA-BSM手术的临床结果，显示了良好的梗阻解除效果，没有持续性梗阻，且术后并发症率较低。此外，TA-BSM手术能够在术后三个月内显著改善患者的运动能力和生活质量。

TA-BSM手术的一个重要优势是其微创性。相比传统的SM手术，TA-BSM不需要体外循环，从而减少了手术相关的并发症，提高了手术的安全性。此外，手术过程中采用经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）进行实时评估，使外科医生能够更精确地进行室隔切除，避免过度或不足的切除。这种方式不仅提高了手术的成功率，也使得手术过程更加个性化和精准。TEE的应用在TA-BSM中至关重要，因为它允许外科医生和麻醉师之间进行紧密协作，实时监测手术效果，确保患者在术后能够获得最佳的治疗结果。

在手术技术方面，TA-BSM使用了一种专门设计的手术器械——BMD装置。这种装置根据切除窗口的长度和袖管的直径，制造出多种尺寸（如11/30、11/40、13/30和13/40毫米），以适应不同患者的解剖结构。BMD装置的设计使得切除的肌肉能够在闭合的腔室内安全移除，从而避免肌肉碎片脱落引起血栓或其他并发症。这种方式与传统SM手术相比，具有更显著的优势，特别是在处理不同类型的HOCM室隔病变（如心尖型）时，TA-BSM能够更有效地改善心脏功能，同时减少手术创伤。

TA-BSM手术的另一个重要特点是其能够处理所有类型的HOCM室隔病变，包括心室中部和心尖部的病变。这种灵活性使得TA-BSM成为一种更有吸引力的替代方案，适用于相当一部分HOCM患者。此外，TA-BSM手术能够同时改善左心室流出道梗阻和心尖部的异常，如二尖瓣反流，从而提高患者的长期生存率和生活质量。

在临床应用方面，目前TA-BSM的手术经验主要集中在中国的同济医院团队，由魏翔教授领导。该团队已经积累了超过一千例的手术经验，并且正在逐步扩大其适应症范围。目前，TA-BSM主要适用于复发性LVOT梗阻或心尖部HOCM的患者。这种手术方式的广泛推广可能需要更多临床数据的支持，特别是在不同国家和地区的应用。目前，中国正在进行一项全国性的前瞻性随机试验，参与了10家高容量的HOCM中心。一旦试验结果公布，并解决相关的监管问题，TA-BSM有望在欧洲和美国获得批准，从而成为全球范围内HOCM治疗的重要选择。

尽管TA-BSM听起来似乎比传统SM更容易实施，但实际上，这两种手术都具有一定的挑战性。TA-BSM需要外科医生具备扎实的病理生理学知识，并熟悉传统SM手术的技术。此外，手术过程中需要外科医生和麻醉师之间的紧密配合，以确保手术的顺利进行和患者的安全。实时的超声心动图评估对于TA-BSM的成功至关重要，因为它允许外科医生在手术过程中实时监测切除效果，确保患者在术后能够获得最佳的治疗结果。

从教学角度来看，TA-BSM和传统SM都需要较长的学习曲线。因此，针对这两种手术的培训和教学方法已经有所发展。例如，有研究表明，对于TA-BSM和低风险的解剖结构，外科医生需要完成至少44例手术才能达到基本的熟练水平。这种要求在经验丰富的中心可能更容易实现，从而有助于TA-BSM的进一步推广。然而，对于初学者或经验不足的外科医生来说，TA-BSM的掌握仍然需要时间和实践。

总体而言，尽管TA-BSM作为一种新的手术方式仍然处于发展阶段，但其在HOCM治疗中的潜力不容忽视。目前的临床数据表明，TA-BSM能够达到与传统SM相当甚至更好的治疗效果，同时减少了手术创伤和并发症率。因此，对于那些具有适当适应症的HOCM患者来说，TA-BSM可能是一种更优的选择。随着更多临床研究的开展和监管问题的解决，TA-BSM有望在全球范围内得到更广泛的应用，成为HOCM治疗的重要手段之一。

此外，随着新型药物疗法的发展，如肌球蛋白抑制剂的出现，这些药物在HOCM治疗中的作用也需要进一步评估。尽管这些药物可能在某些情况下替代手术治疗，但目前仍需更多临床数据来支持其疗效和安全性。因此，手术治疗仍然是HOCM患者的主要治疗选择，尤其是在需要快速缓解梗阻的情况下。

综上所述，TA-BSM作为一种新的微创手术方式，正在逐步改变HOCM的治疗格局。它不仅能够有效解决LVOT梗阻，还能改善患者的心脏功能和生活质量，同时减少了手术相关的风险和并发症。尽管目前TA-BSM的临床应用还主要集中在亚洲地区，但随着全球范围内临床经验的积累和研究的深入，TA-BSM有望成为HOCM治疗的主流方法之一。对于外科医生和医疗机构来说，掌握TA-BSM的技术不仅能够提高手术的成功率，还能够为患者提供更优质的医疗服务，改善其预后。