提高门诊患者转诊至急诊科的安全性：在巴基斯坦一家三级医院进行的质量改进研究

《PLOS One》：Improving the safety of outpatient to Emergency Department transfers: A quality improvement study in a tertiary hospital in Pakistan

高效安全的门诊到急诊患者转运流程优化研究。通过修订早期预警标准、制定标准化转运流程和SBAR沟通工具，结合全员培训实施质量改进项目。结果显示员工识别危重患者能力提升47%，但仍有45.5%患者急诊滞留超过7小时，5.2%死亡率。关键改进措施包括多学科德尔菲法制定本地化预警指标、设立应急转运装备检查流程、建立闭环沟通文档。研究验证了结构化转运工具在LMIC环境中的可行性，提出需加强分诊系统数字化建设。

　　在医疗实践中，确保患者在不同医疗环节之间的安全转移是提升整体医疗质量的重要环节。特别是在门诊部与急诊科（ED）之间，患者的及时识别和有效转运不仅关系到个体治疗的连续性，也对减少医疗不良事件、降低患者发病率和死亡率具有深远意义。本文探讨了一项针对门诊部与急诊科之间患者转运的改进计划，旨在通过优化早期预警机制、制定标准化转运流程和提升医护人员培训质量，改善患者转运过程中的安全性和效率。这一项目在低收入和中等收入国家（LMICs）背景下具有特别重要的现实意义，因为这些地区通常缺乏统一的转运流程和相应的支持系统，使得患者在转运过程中面临较高的风险。

在项目实施之前，门诊部的转运流程存在诸多问题。例如，缺乏标准化的早期预警工具，导致医护人员难以及时识别病情恶化的患者；转运过程中沟通不畅，容易造成信息丢失或误传；同时，由于缺乏专门的转运团队和相关设备，患者在转运过程中可能出现延误或医疗失误。这些因素不仅增加了患者的健康风险，还对医疗资源的合理配置和使用提出了挑战。为了改善这一状况，项目团队采取了一系列措施，包括引入简化的早期预警指标、制定明确的转运流程和手部交接工具，并对相关医护人员进行系统培训。这些措施的目的是在不增加过多资源负担的情况下，提升患者转运的安全性和效率。

在实施过程中，项目团队采用了分阶段的策略。第一阶段主要是工具的开发和试点测试，通过多学科专家小组的讨论和修改，确保各项工具在临床环境中的适用性和有效性。第二阶段则侧重于医院范围内的培训和全面推广，确保所有相关医护人员都能掌握新的流程和工具。培训采用线上讲座和现场指导相结合的方式，以适应不同工作安排和学习需求。为了评估培训效果，选取了40名医护人员进行前后测试，结果显示，培训显著提升了他们在识别早期预警信号和进行标准化手部交接方面的知识水平和能力。这些数据表明，系统化的培训可以有效提高医护人员的临床判断力和沟通能力，从而降低患者在转运过程中的风险。

在项目正式实施后，医院开始对所有转运患者进行前瞻性数据收集，持续一年以评估改进措施的效果。数据显示，超过70%的转运案例中，医护人员能够按照新的手部交接工具进行记录，说明标准化工具在实际操作中的可行性。然而，尽管这些改进措施在一定程度上提升了转运的安全性，但仍有部分患者在急诊科停留时间过长（超过7小时的案例占45.5%），且整体死亡率为5.2%。这些数据反映出尽管转运流程得到了优化，但急诊科在处理大量患者时仍面临一定的资源压力和流程瓶颈。此外，部分患者因个人原因选择离开医院（如自行出院或拒绝住院），这可能对他们的病情管理造成影响。

项目的成功实施离不开对具体患者特征的深入分析。数据显示，大多数需要转运的患者为老年群体（51.5%），且男性占比较高（56.3%）。这提示我们，在高风险人群中，老年患者和男性患者可能是需要特别关注的群体。同时，最常见的主诉是急性呼吸困难，占31.7%。这说明在门诊部中，呼吸系统问题是一个重要的临床关注点。此外，这些患者往往具有多种慢性疾病，如恶性肿瘤、糖尿病和高血压，进一步增加了他们的健康风险。因此，针对这些特定人群，建立更加精细的转运策略和及时干预机制显得尤为重要。

在转运过程中，标准化的流程和工具的使用对减少医疗不良事件起到了关键作用。项目团队开发的基于SBAR（Situation, Background, Assessment, Recommendation）格式的手部交接工具，使得医护人员能够在转运过程中系统性地传递关键信息，从而减少沟通失误。同时，将早期预警指标与实际患者情况相结合，确保这些指标既能准确反映病情变化，又不会对临床判断造成干扰。这一策略不仅提升了医护人员对病情变化的识别能力，也促进了转运流程的规范化和透明化。

然而，项目的实施也面临一些挑战。例如，尽管医护人员对新的转运流程和工具有较高的接受度，但在实际操作中仍存在一定的文档不一致问题。此外，由于医院的资源限制，某些关键措施如Rapid Response Team（RRT）的扩展并未被纳入考虑范围，因为其在门诊部的实施需要额外的人力资源支持和培训。这些限制使得项目团队不得不寻找更经济可行的解决方案，如利用现有的资源和流程进行优化，而不是完全依赖新的团队或系统。

从长远来看，该项目不仅提高了门诊部与急诊科之间的转运效率，还为其他类似医疗环境提供了可借鉴的经验。通过持续的培训和定期的评估，医院能够确保这些改进措施在实践中得到有效维护和推广。同时，项目团队还计划在未来将手部交接流程数字化，以进一步提升信息传递的准确性和效率。数字化不仅能够减少人为错误，还能实现更全面的数据追踪和分析，从而为医院管理和政策制定提供支持。

此外，该项目的实施也体现了系统性改进的重要性。通过多学科合作、流程优化和培训强化，医院能够在有限的资源条件下，实现较高的患者转运安全性和效率。这为资源有限的医疗机构提供了一个可行的模型，展示了如何在不增加太多成本的前提下，通过结构化的方法来改善医疗流程。这种改进不仅有助于当前的患者安全，也为未来可能的进一步优化和扩展奠定了基础。

在实施过程中，项目团队还关注到了患者转运对医院整体运营的影响。例如，尽管项目提高了转运效率，但部分医护人员仍反映在实际操作中存在一定的工作负担，特别是在高流量的门诊部。因此，如何在提高患者安全的同时，减轻医护人员的工作压力，成为项目后续优化的一个重要方向。通过进一步的流程改进和资源调配，医院有望在保障患者安全的同时，提升医护人员的工作满意度和效率。

总体而言，该项目在提高门诊部与急诊科之间患者转运的安全性和效率方面取得了显著成效。然而，为了实现更持久的改善，医院还需要在多个方面进行持续优化。例如，提高急诊科的患者分流能力，以减少患者在急诊科的等待时间；进一步加强医护人员的培训，确保他们能够熟练掌握新的转运流程和工具；以及推动数字化手部交接的实施，以提升信息传递的准确性和及时性。这些措施将有助于构建更加完善和可持续的患者转运体系，特别是在资源有限的医疗环境中。

此外，该项目的经验也提醒我们，在医疗质量改进过程中，应充分考虑当地医疗环境的特点和资源状况。例如，在低收入和中等收入国家，由于医疗资源有限，许多患者可能更倾向于选择门诊部而非急诊科进行治疗，这可能导致他们在门诊部中出现病情恶化，进而需要紧急转运。因此，提升门诊部的监测和干预能力，是减少此类情况的关键。通过加强早期预警机制和培训，医院可以在患者病情恶化前及时采取措施，从而降低不必要的急诊科转运需求。

最后，该项目的实施还展示了系统性改进在医疗质量提升中的价值。通过多学科合作、流程优化和培训强化，医院能够有效应对转运过程中出现的各种问题。这种系统性的方法不仅提高了患者转运的安全性，也促进了医疗团队之间的协作和沟通。在未来的医疗质量改进项目中，这种系统性方法应被进一步推广和应用，以确保各项措施能够持续有效地发挥作用，提升整体医疗水平。