PERSEVERE研究设计与原理：大腔机械取栓对比标准疗法治疗高危肺栓塞的首项随机对照试验

《European Heart Journal》：Design and rationale of the PERSEVERE study: a randomized controlled trial of large-bore mechanical thrombectomy versus the standard of care for high-risk pulmonary embolism

《European Heart Journal》最新发布PERSEVERE研究方案，该研究针对高危肺栓塞(PE)患者当前标准疗法(ST)死亡率高、应用率低的临床困境，首次通过多中心随机对照试验设计，比较大腔机械取栓(LBMT)与标准疗法(SOC)的疗效与安全性。研究计划纳入200例患者，主要终点为复合临床事件，结果将为首项LBMT用于高危PE的RCT证据，有望改写临床实践指南。

　　

在急危重症医学领域，高危肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）始终是悬在临床医生心头的一柄利剑。这种因血栓堵塞肺动脉主干而引发的急症，可迅速导致右心功能衰竭和循环崩溃，死亡率极高。目前，国际指南推荐的一线治疗方案是系统性溶栓（Systemic Thrombolysis, ST），即通过静脉输注溶栓药物来溶解血栓。然而，现实情况却颇为严峻：仅有约四分之一的高危患者最终能够接受ST治疗，原因在于溶栓治疗伴随的出血风险，尤其是颅内出血的风险，让许多医生望而却步。更令人担忧的是，即便接受了ST治疗，这类患者的院内死亡率仍然超过25%。这意味着，对于高危PE，我们迫切需要一种更安全、更有效的治疗策略。

近年来，介入心脏病学的发展带来了新的希望——大腔机械取栓（Large-Bore Mechanical Thrombectomy, LBMT）。这是一种微创的导管介入技术，通过股静脉或颈静脉路径，将大口径的抽吸导管送至肺动脉血栓处，直接进行物理抽吸和清除，从而快速解除肺动脉梗阻。多项观察性研究的结果令人鼓舞，显示LBMT可能带来更快的心功能恢复和更低的出血风险。然而，医学实践的进步最终需要最高级别的循证医学证据——随机对照试验（Randomized Controlled Trial, RCT）来证实。正是在这样的背景下，PERSEVERE研究应运而生，旨在填补这一关键空白，其研究方案正式发表于心血管领域的顶级期刊《European Heart Journal》。

PERSEVERE研究全称为“高危肺栓塞患者大腔机械取栓与标准治疗对比的随机对照试验”，其核心目标是评估LBMT是否优于当前的标准疗法（Standard of Care, SOC）。这是该领域内首项直接比较LBMT与SOC用于高危PE的RCT，其设计严谨，终点设置具有明确的临床意义。研究计划在全球（欧洲和美国）最多40个中心招募200名高危PE患者，所有患者均接受抗凝治疗（Anticoagulation Therapy, AC）作为基础，并按照1:1的比例被随机分配至LBMT组或SOC组。值得注意的是，SOC组的治疗方案并非单一选项，而是根据患者具体情况和医疗中心的常规实践，可以是系统性溶栓（ST）、外科血栓清除术、单独使用体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO）或单独抗凝治疗。研究设计还允许在两个组别中，ECMO都可以作为联合主要治疗策略的一部分使用，这反映了临床实践中对于最危重患者常需要多种手段联合支持的实际情况。

为了精准识别真正的高危患者，研究制定了严格的入排标准。关键入选标准包括影像学证实的近端肺动脉充盈缺损，并伴有以下至少一项：收缩压（Systolic Blood Pressure, SBP）持续低于90 mmHg超过15分钟，或需要血管活性药物维持血压；静脉乳酸水平≥4 mmol/L并伴有梗阻性休克或低灌注的临床体征；随机分组前已在使用ECMO；或因疑似PE导致的心脏骤停经复苏后，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale）≥13分（若已插管则≥8T）。这些标准确保了入组患者处于真正的高危状态。相应的，排除标准则排除了慢性血栓栓塞性肺动脉高压（Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension, CTEPH）、近期有颅内或脊柱手术史、卒中史、颅内肿瘤或存在危及生命的活动性出血的患者，以最大程度控制风险。患者将在随机分组后接受为期3个月的随访。

研究的主要终点是一个复合终点，涵盖了从随机分组到首次出院或第7天（以先发生者为准）期间可能发生的关键临床事件，包括：全因死亡、需要心肺复苏的心脏骤停、需要转为备选治疗方案（Bailout）、大出血事件，以及随机分组后第7天时仍需ECMO支持。这种复合终点的设计能够综合评估治疗措施的疗效和安全性。次要终点则更为细致，包括对主要终点各个组成部分的单独分析（死亡和出血事件还会在3个月访视时再次评估）、72小时访视时右心室/左心室比例（RV/LV ratio）的变化、30天和90天时的全因及PE相关再入院情况、90天内存活且不在医院的天数，以及在3个月访视时评估的PE相关死亡率、PE相关及一般健康相关生活质量、以及PE后功能损害量表评分。截至2025年2月17日，研究已成功招募了第一位受试者，标志着这项备受期待的临床试验已经正式启动。

主要研究方法

PERSEVERE研究采用多中心、随机、开放标签、设盲终点（PROBE）设计。关键技术方法包括：1. 患者筛选与随机化：在欧美最多40个中心招募符合严格标准的高危PE患者，按1:1比例随机分至LBMT组或SOC组。2. 干预措施：LBMT组采用Inari Medical公司的大腔机械取栓装置进行介入治疗；SOC组则根据临床实际情况选择ST、外科手术、ECMO或单独AC。3. 终点评估：设立以临床事件为核心的复合主要终点，并由盲法终点裁定委员会进行评估。4. 影像学与随访：通过计算机断层扫描肺动脉造影（CTPA）等影像评估RV/LV比值变化，并对患者进行长达3个月的临床随访。

研究设计与原理

本研究的核心在于其严谨的随机对照试验设计，旨在直接比较LBMT与SOC对于高危PE患者的疗效与安全性。通过设定复合主要终点，研究能够全面捕捉早期临床结局的差异，其优势检验（Superiority Test）的设计明确指向证明LBMT的优越性。

患者人群与干预措施

研究聚焦于严格定义的高危PE人群，确保了研究对象的同质性和高风险特征。SOC的定义具有临床实用性，反映了真实世界决策的复杂性。允许ECMO作为联合策略，增强了对危重患者的救治能力和研究结果的普适性。

终点评估与统计学考量

复合终点的选择兼顾了有效性和安全性，特别是包含了“治疗失败需转换方案（Bailout）”和“持续ECMO支持”，能敏感地反映初始治疗的成败。长期的随访和患者报告结局（如生活质量）的引入，使研究能够评估治疗的远期影响。

PERSEVERE研究的结论清晰而坚定：该研究旨在确立基于导管的取栓术治疗高危肺栓塞相对于标准治疗的优越性。作为首项比较LBMT与SOC用于高危PE的随机对照试验，其研究结果将为未来的治疗指南提供至关重要的高级别证据。如果研究结果能够证实LBMT在降低死亡率和严重并发症方面的优势，同时保持良好的安全性 profile，那么这无疑将革命性地改变高危肺栓塞的治疗格局，为临床医生提供一个更安全、更有效的武器，最终造福于全球范围内受此疾病威胁的患者。整个心血管界正翘首以待PERSEVERE研究最终结果的揭晓。