中国2型糖尿病患者开始使用基础胰岛素后对血糖自我监测指南的遵守情况以及血糖控制情况：一项基于移动健康的前瞻性队列研究

《Chinese Medical Journal》：Adherence to blood glucose self-monitoring guidance and glycemic control in Chinese patients with type 2 diabetes mellitus initiating basal insulin: A mobile health-based prospective cohort study

中国一项大规模队列研究（TRIO）评估了启动基础胰岛素治疗的2型糖尿病患者通过数字工具进行自我血糖监测（SMBG）的依从性及对血糖控制的影响。结果显示，SMBG依从性（每周≥4次）与HbA1c下降及空腹血糖达标率提升显著相关，且高依从组（≥7次/周）获益更明显，同时低血糖风险随依从性增加而上升。

　　类型2糖尿病（T2DM）在中国是一个重要的公共卫生问题。根据统计数据，自1990年以来，标准化的患病率上升了2.5倍，达到2021年的9.96%。尽管患病率不断上升，但仅有32.9%的患者接受了治疗，而仅有50.1%的患者实现了血糖控制。中国糖尿病协会（CDS）倡导患者进行自我血糖监测（SMBG），以帮助他们追踪血糖水平并管理疾病。虽然SMBG已被证明可以降低1型糖尿病和未经治疗的2型糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c），但在接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者中，大规模的证据仍较为有限。

随着科技的发展，数字化工具如移动应用程序和微信小程序在治疗多种疾病，包括心血管疾病、失眠和糖尿病方面越来越受到重视。因此，我们开展了TRIO项目，这是一个基于移动健康技术的糖尿病管理计划，旨在帮助中国接受基础胰岛素治疗的2型糖尿病患者进行血糖管理。TRIO并不代表一个较长的短语，而是象征着糖尿病管理的三个关键支柱：医生、护士和患者，三者协同工作。血糖读数和胰岛素剂量通过微信小程序自动上传，以便进行监测和调整。该程序还包含了血糖数据的可视化、糖尿病教育以及患者与医生之间的沟通功能。

本研究作为TRIO项目的一部分，评估了接受基础胰岛素治疗的2型糖尿病患者在使用数字化工具进行自我血糖监测的频率和对指南的遵循情况。同时，研究还探讨了自我血糖监测的依从性与血糖控制之间的关系，突显了移动健康技术在提升患者自我管理能力方面的潜力。TRIO项目开展了一项为期12周的前瞻性队列研究，涉及来自578家医院的113,074名患者，时间跨度为2019年12月至2020年12月。TRIO项目得到了南京鼓楼医院伦理委员会（编号：2019-231-01）的批准，该医院作为主要研究机构，代表了其他分中心。在参与者注册TRIO微信官方账号时，按照《赫尔辛基宣言》的原则获得了隐式同意，因为隐私政策中包含了一条允许使用匿名数据进行研究的条款。

在TRIO项目的队列研究中，本研究选择了其中一部分患者，这些患者被配备了智能血糖监测设备。研究纳入的患者为成年2型糖尿病患者，其血糖控制不佳（HbA1c≥7%）且正在开始使用基础胰岛素治疗。患者在第1、2、4、8和12周进行随访，其中HbA1c在第12周测量。SMBG和空腹血糖（FBG）数据通过智能血糖监测设备收集。SMBG的依从性被分类为测试频率。研究结果包括血糖控制情况（HbA1c、FBG）和低血糖发生率。基线特征通过百分比（分类变量）和均值±标准差（连续变量）进行总结。依从性差异通过卡方检验和单因素方差分析（ANOVA）进行分析。SMBG和FBG数据被描述为均值。血糖控制结果通过协方差分析（ANCOVA）和逻辑回归进行评估，调整了混杂因素。低血糖发生率通过逻辑和泊松回归进行分析，包括了血糖控制而不发生低血糖的复合终点。所有分析均为双尾检验，并使用SAS 9.4（SAS Institute Inc., Carey, NC, USA）进行，显著性水平设定为0.05。

共有14,084名患者从242家医院纳入研究。平均年龄为55.6岁，其中57.9%（8158/14,084）为男性。64.3%（8227/12,804）的患者存在合并症，其中周围神经病变、高血压和高脂血症是最常见的。大约30.8%（4319/14,014）的患者有糖尿病家族史。大多数进行SMBG测试的患者（73.3%，10,326/14,084）每周测试少于4次，这些患者与那些依从性更好的患者相比，糖尿病病程更长，基线收缩压和舒张压更高，而HbA1c水平较低。

在14,084名患者中，有12,235名患者上传了SMBG数据，而1849名患者未上传任何数据。平均SMBG测试频率为每周3.19次。上传SMBG数据的患者比例从第1周的76.04%下降到第12周的39.24%。在上传SMBG数据的患者中，测试频率从第1周的5.94次下降到第12周的1.67次。每周测试少于4次和4至7次的患者测试频率均出现持续下降，而每周测试7次以上的患者在初期出现测试频率的上升，随后显著下降。对于FBG数据，上传结果的患者比例随时间下降，测试频率在初期略有上升后出现持续下降。

在539,672条SMBG记录中，共有3775名患者提供了基线和随访的HbA1c数据，平均HbA1c从9.36%下降到6.98%，代表未调整的平均变化为-2.38%。所有依从性组均显示出HbA1c的下降，但更好的依从性与更大的变化相关。使用HbA1c的阈值为<7.0%（对于年龄<60岁的患者）和<7.5%（对于年龄≥60岁的患者），结果显示每周测试4至7次和7次以上的患者在达到目标HbA1c水平方面显著优于每周测试少于4次的患者。在调整基线HbA1c和混杂因素后，HbA1c的变化的最小二乘（LS）均值分别为-2.34%、-2.44%和-2.51%。与每周测试少于4次的患者相比，依从性更好的患者显示出更大的HbA1c下降，LS均值差异分别为-0.10（95%置信区间[CI]：-0.18, -0.02）和-0.17（CI：-0.26, -0.08），且趋势显著（P<0.001）。

在第12周，52.9%的患者达到了HbA1c<7%的目标。在使用年龄为基础的阈值时，每周测试4至7次和7次以上的患者达到目标的比例显著高于每周测试少于4次的患者。这一趋势在HbA1c<7%的患者中不显著，因为样本量较小。在HbA1c≥9.0%的亚组中，每周测试7次以上的患者与每周测试少于4次的患者相比，显示出更显著的改善（P=0.039，OR：1.56 vs. 1.09）。

在FBG数据方面，共有5471名患者提供了基线和12周的FBG数据，其水平从9.43 mmol/L下降到7.09 mmol/L，未调整的平均变化为-2.43 mmol/L。所有依从性组均显示出FBG的下降，但更好的依从性与更显著的变化相关。使用FBG的阈值为<7.0 mmol/L或<6.1 mmol/L时，每周测试4至7次和7次以上的患者在达到目标水平方面显著优于每周测试少于4次的患者。

在补充表5中，亚组分析显示，对于基线HbA1c≥9.0%的患者，每周测试4至7次和7次以上的患者与每周测试少于4次的患者相比，HbA1c的下降显著，而在基线HbA1c<9.0%的亚组中，这种下降并不显著。交互项（P<0.001）表明，依从性对HbA1c变化的正向影响在基线HbA1c≥9.0%的患者中更为显著。

对于达到目标HbA1c水平的患者，基线HbA1c≥9.0%的亚组显示出更高的比例，除了在年龄为基础的阈值下，每周测试少于4次与每周测试4至7次之间的差异不显著。这一趋势在基线HbA1c<9.0%的亚组中因样本量较小而不显著。在基线HbA1c≥9.0%的亚组中，每周测试7次以上的患者与每周测试少于4次的患者相比，显示出更显著的改善（P=0.039，OR：1.56 vs. 1.09）。

在补充表5中，对于达到目标HbA1c水平的患者，所有亚组均显示出有利的趋势，包括FBG的变化和目标达成。此外，在补充表7中，分析复合终点时，显示依从性与SMBG指导相关，但达到血糖控制而不发生低血糖事件的患者比例随着依从性的提高而有所下降，但在比较每周测试少于4次与每周测试4至7次的患者时，这一下降并不显著。

本研究通过轨迹模型（补充表8和9，补充图3）或FBG依从性组（补充表10-14）或将SMBG测试次数或天数视为连续变量（补充表15）进行敏感性分析，结果显示更好的患者依从性与更好的血糖控制相关，这一结论与基础案例分析的结果一致。

在本研究中，大多数患者在第一周内遵循了自我血糖监测的指导，多数患者上传了SMBG数据并测试频率高于推荐值。这一初始依从率超过了之前在中国进行的横断面研究中的27.5%。本研究中较高的依从率可能归因于在入组时提供智能血糖监测设备所激发的参与度。尽管依从性在第一周之后有所下降，但高依从性的患者仍然比其他患者测试频率更高。本研究提供了关于中国SMBG依从性的纵向数据，填补了之前研究中的重要证据空白。依从性的下降趋势表明需要持续的激励措施。虽然之前的研究表明咨询可以提高依从性，但这些研究在样本量上存在限制。鉴于中国庞大的2型糖尿病患者群体，移动健康创新，如定期提醒和交互式界面，可以增强患者的参与度和动力。此外，SMBG被美国糖尿病协会、国际糖尿病联合会和中国糖尿病协会推荐用于糖尿病管理。其在1型糖尿病和非胰岛素治疗的2型糖尿病患者中的血糖控制益处已得到充分证明。本研究则聚焦于胰岛素治疗的2型糖尿病患者在真实世界环境中的SMBG依从性与血糖控制之间的模糊关系。

综上所述，本研究是一项在中国进行的大规模队列研究，评估了2型糖尿病患者遵循自我血糖监测指导的情况。研究强调了持续的患者行为改变对于有效管理疾病的重要性。研究发现，遵循自我血糖监测指导与胰岛素治疗的2型糖尿病患者的血糖控制呈正相关。