综述：保留阴道的男性化性别确认手术：技术、效果及注意事项

《International Journal of Reconstructive Urology》：Vaginal sparing masculinizing gender-affirming surgery: Techniques, outcomes, and considerations

性别肯定手术中阴道 sparing技术的临床应用及并发症分析，探讨保留阴道在尿道成形术中的技术挑战与风险，比较不同手术配置的并发症率及组织覆盖策略，提出改进手术技巧以降低尿瘘发生率。

　　在性别确认手术领域，男性化生殖器重塑手术（Genital Gender-Affirming Surgery, gGAS）一直是重要的治疗手段，尤其对于跨性别男性和非二元性别个体而言，这些手术能够帮助他们实现身体与性别认同的一致性。传统的男性化生殖器重塑手术通常包括尿道延长（Urethral Lengthening, UL）、阴道切除（Vaginectomy）和阴囊成形术（Scrotoplasty）。然而，近年来，一部分患者开始寻求保留阴道的手术方案（Vaginal Sparing, VS），这一趋势反映了个体化医疗理念的深入发展以及患者对自身身体结构和功能需求的多样化。本文将探讨阴道保留手术的范围、技术考量以及其对术后结果的影响，特别关注在保留阴道的情况下尿道重建所面临的独特解剖与重建挑战。

男性化手术的主要目的是通过外科手段改变生殖器的外观和功能，使其更符合患者的性别认同。其中，阴茎成形术（Phalloplasty）和阴蒂延长术（Metoidioplasty）是两种最常见的男性化手术方式。前者通过移植组织构建一个功能完整的阴茎，后者则是在阴蒂的基础上进行手术，使其增长并形似阴茎。这两种手术通常都会涉及尿道延长，以确保患者能够实现站立排尿。然而，一些患者出于对阴道无性别不适、希望保留阴道性功能或避免阴道切除相关的风险，选择不进行阴道切除，从而保留阴道结构。这种选择并非普遍适用，而是基于个体的医疗需求、心理偏好以及对术后并发症的权衡。

在传统的男性化手术中，阴道切除是实现阴茎形成的重要步骤之一。其主要目的是消除女性生殖器的特征，同时为尿道重建提供足够的组织覆盖。然而，随着患者对身体自主权和功能保留的重视程度不断提高，越来越多的人开始考虑保留阴道的可能性。对于这些患者而言，保留阴道可以维持性功能和感觉，同时也避免了与阴道切除相关的潜在风险，如直肠或小肠损伤、膀胱或尿道损伤，以及术中出血需要输血等。此外，阴道保留还可能有助于改善术后整体满意度和生活质量，尤其是在性功能和身体形象方面。

在实际操作中，阴道保留手术需要特别关注尿道重建的技术细节。由于阴道的存在会减少尿道周围组织的覆盖，因此在进行尿道延长时，必须确保有足够的软组织来支撑尿道与阴道之间的连接。这通常意味着需要更精细的组织间置和缝合技术，以防止尿道阴道瘘（Urethrovaginal Fistula, UVF）的发生。尿道阴道瘘是一种严重的术后并发症，可能导致排尿困难、感染和需要再次手术修复。在阴道保留手术中，这种风险相对较高，因此需要外科医生在术中和术后密切监测，以及时发现并处理相关问题。

为了降低尿道阴道瘘的发生率，一些外科医生采用了不同的技术策略。例如，在某些情况下，可以利用阴蒂海绵体（bulbospongiosus）组织作为组织间置材料，以增强尿道与阴道之间的结构稳定性。这种方法在阴道切除患者中已被广泛应用，因为其能够提供更好的组织覆盖和血供，从而降低术后并发症的风险。然而，在阴道保留的情况下，这种组织可能无法完全覆盖尿道，因此需要更复杂的组织处理和缝合技术。此外，一些研究还表明，通过保留阴道壁的组织，可以有效减少尿道狭窄和尿道阴道瘘的发生，尤其是在尿道延长术中使用环形阴蒂成形术（Ring Metoidioplasty）的情况下。

尿道延长术本身是一项复杂的手术，无论是否保留阴道，都需要精确的解剖操作和良好的组织血供。在传统手术中，阴道切除后，医生可以利用阴道壁和会阴部的软组织来覆盖尿道延长后的部位，从而降低瘘的风险。然而，当阴道被保留时，这些组织可能无法提供足够的支撑，因此需要在术中采用其他方法，如使用自体组织移植或特殊缝合技术，以确保尿道与阴道之间的连接稳定。此外，尿道延长术可能会导致阴道口狭窄，尤其是在使用环形阴蒂成形术时，因为该技术需要将阴蒂组织与阴道口直接缝合，而这种缝合可能会受到组织张力或瘢痕形成的影响。因此，医生在术中需要特别注意组织的张力分布，避免术后出现狭窄或瘘等并发症。

除了技术考量，患者在选择是否保留阴道时，还需要充分了解手术的潜在风险和术后恢复过程。在一些情况下，保留阴道可能会增加尿道阴道瘘的风险，但同时也能够维持性功能和性满足感，这在患者的整体满意度和生活质量方面具有重要意义。因此，医生在术前需要与患者进行充分的沟通，帮助他们理解手术的利弊，并根据个人需求和偏好做出最佳决策。此外，术后的随访和管理同样重要，包括定期检查尿道通畅性、监测是否有狭窄或瘘的迹象，并在必要时进行干预。

在一些研究中，已经出现了针对阴道保留手术的决策辅助工具，这些工具旨在帮助患者和医生更好地进行术前讨论，从而优化手术选择。例如，在荷兰，?zer 等人开发了一种决策辅助工具，用于指导跨性别男性在是否进行阴道切除或选择阴茎成形术与阴蒂延长术之间做出决策。该工具的使用结果显示，它能够提高患者对手术的准备程度，减少决策冲突，并增强他们对最终决定的信心。然而，这种工具主要关注手术技术层面的考量，而未能充分考虑文化、社会和经济因素对患者决策的影响。因此，在全球范围内推广此类工具时，需要进一步考虑这些因素，以确保其适用性和有效性。

在实际临床实践中，阴道保留手术的实施需要外科医生具备较高的技术水平和丰富的经验。例如，使用环形阴蒂成形术进行尿道延长时，医生需要精确设计和操作阴蒂组织，确保其能够有效覆盖尿道延长后的部位。同时，在进行阴茎成形术时，医生还需要考虑如何在不切除阴道的情况下构建一个功能完整的阴茎，这可能涉及到更复杂的组织移植和缝合技术。此外，术后管理也是确保手术成功的关键因素之一，包括尿道通畅性的监测、感染的预防以及对可能出现的并发症的及时处理。

总体而言，阴道保留手术在性别确认治疗中具有重要的临床意义，它不仅能够满足部分患者对身体结构和功能的个性化需求，还能够减少与阴道切除相关的风险。然而，这种手术方式也伴随着更高的并发症发生率，尤其是在尿道重建方面。因此，医生在选择是否采用阴道保留手术时，需要综合考虑患者的个体需求、手术风险以及术后恢复的可能性。通过不断优化手术技术、加强术前沟通和术后随访，可以最大限度地提高阴道保留手术的成功率，从而为患者提供更优质的医疗服务。