综述：心血管疾病治疗依从性：来自患者和医生的见解-叙述性综述

本综述深入探讨了心血管疾病（CVD）治疗依从性的关键障碍及应对策略。文章指出，依从性受患者、药物、医疗系统、疾病及社会等多层面因素影响。核心解决方案在于构建信任的医患关系、利用单片复方制剂（SPC）简化方案、借助数字工具以及多学科团队协作。作者强调，提升依从性需采取个体化策略，并充分考虑医疗系统资源与文化差异，这对改善患者预后及生活质量至关重要。

　　

心血管疾病（CVD）是全球范围内的主要健康负担，有效控制其可改变的危险因素，如高血压和胆固醇水平升高，对于改善患者预后至关重要。然而，令人遗憾的是，有40%至60%服用心血管药物的患者并未按照医嘱服药，这显著增加了器官损伤和主要心血管事件的风险。据估计，每年有大量心血管事件可归因于用药依从性不佳。因此，深入理解并解决治疗依从性障碍已成为心血管疾病管理中的核心议题。

什么是治疗依从性？医学与患者视角

从医学角度看，治疗依从性是指患者的行为（如服药、遵循饮食或执行生活方式改变）与医疗保健提供者商定的建议相符的程度。就药物治疗而言，依从性可分为三个组成部分：开始治疗、执行方案和停止治疗。坚持服用心血管药物是预防心血管事件的关键。

然而，当前的术语并非以患者为中心，而是侧重于临床医生期望的患者行为。与传统的以疾病为中心的医疗模式相比，以患者为中心的护理模式将患者的价值观、偏好和需求置于决策的核心位置。从患者的角度看，治疗依从性是他们实现期望健康“目的地”旅程中的重要决定因素。对于高血压或血脂异常等通常没有症状的疾病，患者可能难以感知服药的必要性。因此，围绕依从性的讨论若以患者的治疗目标（如减少心绞痛发作、避免住院、延长生命）为框架，而非仅仅强调医生的指令，可能会更加有效。

依从性障碍

影响治疗依从性的障碍是多方面的，可大致分为与患者、药物、疾病、医疗系统和社会相关的因素。

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  患者相关因素：这包括患者日常生活中融入药物的实际困难（如工作、家庭责任）、认知能力、合并症、服用药物的数量、心理情绪因素（如抑郁、病耻感、恐惧）、健康素养以及对医疗科学或医生的信任度低下。例如，信任是医患关系中最关键的决定因素之一，而社交媒体上的健康错误信息可能会削弱这种信任。
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  药物相关因素：治疗方案复杂性和药片负担、不良反应（无论是实际经历还是担忧）、缺乏立竿见影的疗效感知以及药物成本都是重要障碍。研究表明，每日一次的给药方案比更频繁的给药更能提高依从性。对于需要服用多种药物的患者，使用单片复方制剂（SPC）可以简化方案，改善依从性和持久性。
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  疾病相关因素：当疾病没有症状且治疗没有明显效果时，患者坚持服药的动力往往不足。
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  医疗系统相关因素：医疗资源可及性、预约等待时间长但就诊时间短、 fragmented care（患者需要看多个专科医生，导致信息可能冲突）、医疗报销和保险流程复杂、药品供应一致性等问题都可能影响依从性。治疗惰性，即尽管有临床需要，但医疗服务提供者未能改变患者的治疗方案，也是一个重要障碍。
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  社会相关因素：经济压力、食品不安全、住房不稳定、社会财富水平、文化或语言障碍、使用传统药物的文化等社会决定因素对依从性有深远影响。

患者通常更倾向于在 advocacy groups 中透露他们面临的障碍，而非直接告诉医生，这使得许多医生并不了解个体患者的具体挑战。

克服障碍的实用方法

提升依从性需要多管齐下，没有单一的解决方案适用于所有患者。关键在于采取个性化的方法。

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  医患伙伴关系：建立信任的医患关系是基础。医生应使用开放式提问、积极倾听和动机性访谈等技巧，了解患者的个体化情况、心理困扰和经济约束。以患者的目标为中心进行沟通，使用简单的类比（如将药物比作保护他们免受心血管事件“雨淋”的雨伞）有助于患者理解服药必要性。由于就诊时间有限，提供书面材料或推荐患者至可靠的 patient advocacy groups 获取信息和同伴支持非常有益。
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  医疗服务提供：尽可能增加咨询时间，提供有效的协调护理。远程医疗咨询为行动不便的患者提供了便利。让护士、药师等其他医疗专业人员参与进来，通过咨询、教育和随访为患者提供额外支持，被证明能有效改善依从性。
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  患者工具：多种以患者为中心的工具，如数字提醒应用程序、症状追踪器、在线认知行为疗法课程等，可以基于行为改变模型（如COM-B模型、TTM模型）帮助患者坚持治疗。这些工具可以提供提醒、正面反馈和支持，甚至监测血压等数据并反馈给诊所。
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  减少药物相关障碍：简化治疗方案是核心策略。采用每日一次给药的制剂和使用单片复方制剂（SPC），包括针对多种危险因素的 polypill，已被证实能显著提高依从性，并改善心血管结局。制药公司可以通过确保药品信息清晰易懂、供应稳定、支持开发长效制剂（如 inclisiran, zilebesiran）和透皮贴剂等新剂型来提供帮助。减少配药频率（如一次开具3-6个月的药量）和提供药品配送上门服务也能减轻患者负担。
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  社会层面举措：政府和社会层面需要采取措施减轻贫困，提供全民可及的、负担得起的医疗保健，并投资于强化心血管健康的公共卫生信息。

提升依从性的工具

为应对就诊时间短的挑战，医生可以准备一份由患者群体反馈形成的“要点清单”。强烈建议将患者引导至 patient advocacy groups，以获得可靠信息、支持工具和同伴经验分享。早期干预处理不良反应（例如通过电话回访服务更换药物）而非直接停药，对于维持治疗至关重要。数字工具虽然有效，但应是可选项而非强制要求，以免给不愿使用技术的患者带来额外压力。

结论

优化依从性对改善患者个体和社会层面的结局具有重要影响。鉴于依从性障碍通常因人而异，优化依从性需要个性化的方法，为每位患者量身定制治疗方案及其交付方式。信任合作的医患关系是依从性的基础，而基于团队的护理、 advocacy groups 和同伴支持计划也能产生显著影响。应努力简化治疗方案，在可用且合适的情况下使用单片复方制剂（SPC），提供每日一次给药的药物选择。同样，应为患者提供支持服药、鼓励依从行为以及增强其对自身护理的知识和参与度的工具。最后，在考虑实施改善依从性的建议时，必须充分考虑当地医疗系统的特点、其资源的可用性以及患者之间的文化差异。