综述：心血管疾病患者癫痫的治疗策略

本综述系统阐述了癫痫与心血管疾病(CVD)的双向关联，强调应重视可调控风险因素（如高血压、糖尿病），并谨慎选择抗癫痫药物(ASM)。酶诱导型ASM（如卡马西平、苯妥英）可能加重血脂异常，钠通道阻滞剂（如拉科酰胺）需警惕传导异常。推荐多学科协作与个体化用药，以优化共病患者预后。

　　

引言

癫痫与心血管疾病(CVD)是全球两大重要的公共卫生问题。随着人口老龄化，两种疾病共存的临床情况日益常见。研究表明，癫痫患者(PWE)的心血管死亡率约为普通人群的两倍，这种风险的升高与可改变的危险因素、抗癫痫药物(ASM)的心脏效应及代谢影响密切相关。厘清二者复杂的双向关系，对于制定合理的临床管理策略至关重要。

心血管风险因素与癫痫的相互作用

癫痫与心血管死亡率通过多种风险因素紧密相连，包括吸烟（相对风险RR 1.46）、高血压（风险增加2-2.5倍）、糖尿病（风险比HR 1.31）、久坐生活方式（比值比OR=1.57）以及社会经济差异和抑郁等。这些因素相互交织，例如抑郁常导致体力活动减少和吸烟等不良健康行为，从而增加高血压、糖尿病风险，最终推高心血管发病率和死亡率。

动脉粥样硬化性疾病与ASM诱导的代谢效应

胆固醇水平是心血管疾病的关键决定因素。某些ASM，特别是酶诱导型ASM(EIASM)如卡马西平、苯妥英、苯巴比妥，可通过诱导肝脏酶类增加胆固醇合成，从而升高血清胆固醇水平。大型研究显示，与使用非EIASM的患者相比，新使用EIASM的患者被新诊断为高脂血症的几率更高（OR 1.23）。此外，EIASM还会降低通过细胞色素P450代谢的他汀类药物（如辛伐他汀、阿托伐他汀）的血药浓度，可能削弱其降脂疗效。因此，在CVD患者中，尤其是正在服用他汀类药物时，应优先避免使用强EIASM。

心力衰竭与ASM心脏毒性

“癫痫性心脏”的概念描述了慢性癫痫因反复的儿茶酚胺激增和低氧血症对心脏和冠状动脉血管造成的损害，导致电学和机械功能障碍。研究发现，癫痫患者的心力衰竭发病率显著高于非癫痫人群。虽然治疗剂量的ASM罕见导致严重左心室功能障碍（射血分数<35%），但钠通道阻滞剂（如卡马西平、苯妥英、拉科酰胺）可能引起心脏传导障碍（如QRS波增宽、PR间期延长），尤其在已有心脏疾病或合用其他影响心脏传导药物的患者中更为明显。丹麦注册研究显示，在伴有心力衰竭的老年癫痫患者中，丙戊酸的使用与心衰相关死亡率和全因死亡率风险显著高于拉莫三嗪或左乙拉西坦。动物研究表明，β受体阻滞剂阿替洛尔可能具有保护作用。对于疑似或新发心衰的癫痫患者，超声心动图是评估心脏结构和功能的重要工具。

心脏瓣膜病与ASM相关瓣膜病

芬氟拉明是一种作用于5-羟色胺能系统的ASM，因其5-羟色胺能作用，在历史上用于减肥时的高剂量下曾引起心脏瓣膜病。在癫痫治疗中，较低剂量（最高26 mg/天）的临床试验和长期扩展研究（最长3年）中，通过严格的超声心动图监测，未发现具有临床意义的瓣膜病或肺动脉高压病例。然而，真实世界数据仍报告了部分患者出现肺动脉瓣和三尖瓣关闭不全，提示瓣膜病风险仍需持续关注和评估。

心律失常、遗传性通道病与ASM选择

ASM对心电图参数和心律失常风险的影响各异，主要取决于其对心脏离子通道的药理作用。

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  钠通道阻滞剂（如卡马西平、苯妥英、拉莫三嗪、拉科酰胺）可能与传导延迟相关，增加传导阻滞、心房颤动或心动过缓的风险，尤其在老年人或已有CVD的患者中。多种钠通道阻滞剂联用会进一步增加风险。
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  其他ASM：卢非酰胺可缩短QTc间期，短QT综合征患者应避免使用。托吡酯和苯巴比妥在过量或存在其他风险因素时，可能通过延长QTc间期增加尖端扭转型室速风险。左乙拉西坦、吡仑帕奈、唑尼沙胺、乙琥胺、司替戊醇和大麻素在治疗剂量下心律失常风险较低或无明显临床意义。

值得注意的是，癫痫本身独立于遗传倾向，即可因疾病相关（如反复发作、自主神经功能障碍）和治疗相关机制，长期增加心律失常（包括心房颤动）风险。窦性心动过速是最常见的发作期心律失常，而心动过缓、心脏停搏和房室传导阻滞较少见，但可能与晕厥和癫痫猝死(SUDEP)相关。对于已知或疑似患有心律失常的癫痫患者，应谨慎选择对心脏影响最小的ASM。对于药物治疗无效的发作期心脏停搏，尤其是伴有继发性晕厥时，植入永久起搏器可能有助于预防晕厥和损伤。

ASM与心血管药物之间的相互作用

药物相互作用是临床管理的重要考量（详见表1）。

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  酶诱导型ASM（如卡马西平、苯妥英、苯巴比妥）会降低多种心血管药物（特别是钙通道阻滞剂、他汀类药物和抗凝药）的血浆浓度。
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  钠通道阻滞型ASM与其它影响心脏传导的药物合用时，可能增加心脏传导延迟或心律失常的风险。
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  酶抑制型ASM（如丙戊酸）可能升高某些心血管药物的血药浓度。
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  非酶诱导型ASM（如左乙拉西坦、加巴喷丁、普瑞巴林）与其他药物的相互作用较少。
  某些心血管药物（如维拉帕米、地尔硫?）也会影响特定ASM的代谢。这些相互作用在老年人和有多种合并症的患者中尤为重要。

癫痫发作与晕厥的鉴别诊断

在CVD与癫痫共存的情况下，鉴别新发意识丧失是癫痫发作还是晕厥至关重要。详细询问病史是关键，需关注：先兆或前驱症状（如头晕、恶心）、诱因、肌张力丧失情况、抽搐性质（癫痫发作更常出现节律性、持续时间较长的阵挛）、发作时心率、眼睑状态（癫痫常睁眼，晕厥常闭眼）、有无外伤、发作后意识模糊（癫痫更典型）等。

辅助检查有助于鉴别：心电图可筛查传导异常或QTc间期延长；倾斜台试验有助于诊断血管迷走性晕厥；动态心电图或植入式循环记录器可捕获发作时的心律；脑电图和神经影像学检查可评估癫痫活动或脑部结构性变化。超声心动图可评估心脏结构和功能，低左心室射血分数或结构性心脏病提示心源性晕厥风险增加。

需要警惕的是，循环记录器记录到的心脏停搏可能是癫痫发作引起的继发性现象（即发作期心脏停搏），而非原发性心源性晕厥，此时治疗重点应是控制癫痫本身。

心血管疾病患者的癫痫外科治疗

对于患有CVD，特别是装有起搏器、植入式心律转复除颤器(ICD)等心血管植入式电子设备(CIED)的患者，考虑癫痫手术时，多学科协作至关重要。术前需详细评估设备类型、起搏器依赖状态，并进行近期设备 interrogation。

癫痫病灶切除术并非CIED患者的禁忌，但术中使用单极电刀 above the umbilicus 存在电磁干扰(EMI)风险，可能抑制起搏器依赖患者的起搏功能或触发ICD不适当治疗。建议对起搏器依赖患者将设备重新程控为非同步起搏模式，并关闭ICD的快速心律失常治疗功能。术中及术后需密切监护，并备好临时起搏和除颤设备。

迷走神经刺激(VNS)、脑深部电刺激(DBS)和反应性神经刺激(RNS)等神经调控疗法与CIED的共存问题亦有报道。总体而言，通过采取适当的预防措施（如采用双极配置、设备间保持物理距离、谨慎设置参数、术前术后协调设备 interrogation），这些治疗在CIED患者中通常是可行且安全的。

讨论与展望

癫痫与CVD常共存且相互影响，显著增加患者死亡风险。管理重点应针对共同的可改变风险因素，并依据患者的心脏状况审慎选择ASM（优先考虑非酶诱导型，慎用钠通道阻滞剂）。准确鉴别癫痫发作与晕厥，以及对CIED患者进行周密的围术期管理，是保障治疗安全的关键。

未来研究需进一步阐明癫痫与CVD双向关联的机制，开展大规模前瞻性研究以明确ASM对心血管结局的相对影响，并探索整合神经科与心脏科的协同诊疗模式，从而改善这一日益增长的患者群体的预后。