预防性结肠ESD创面闭合对术后结局的影响：一项国际多中心回顾性研究

《Digestive Diseases and Sciences》：Effect of Prophylactic Colon ESD (Endoscopic Submucosal Dissection) Defect Closure on Post-ESD Outcomes: An International Multi-center Retrospective Study

本研究针对结肠内镜黏膜下剥离术（ESD）后延迟性不良事件（DAE）高发的临床难题，通过国际多中心回顾性分析探讨预防性创面闭合的临床价值。结果显示，完整闭合ESD创面可显著降低延迟性出血风险（aOR=0.2），尤其对右半结肠病变（NNT=12.5）和抗凝患者获益更显著，同时减少术后留院观察需求（aOR=0.56）。该研究为优化结肠ESD围术期管理提供了高级别循证依据，对推动ESD技术标准化具有重要意义。

　　

随着内镜技术的飞速发展，内镜黏膜下剥离术（ESD）已成为治疗大型无蒂结直肠息肉（LNPCPs）的重要手段。与传统内镜黏膜切除术（EMR）相比，ESD能实现更高的整块切除率（90% vs. 50%）和更低的6个月复发率（0.6% vs. 5.1%），为病理评估和淋巴结转移风险分层提供更可靠的标本。然而，ESD在结肠操作中因解剖复杂性和技术难度，面临延迟性出血（发生率高达8%）和穿孔（0.5%）等风险，这些延迟性不良事件（DAE）常导致再入院、输血甚至手术干预，严重制约其在西方国家的普及。目前，美国胃肠病协会（AGA）和欧洲胃肠内镜学会（ESGE）均未推荐常规闭合结肠ESD创面，主要源于既往研究样本量小或未区分结肠与直肠病变。为此，国际研究团队开展了一项大规模回顾性研究，旨在评估预防性闭合结肠ESD创面对DAE和术后住院的影响。

本研究纳入了2017至2024年间全球11个中心的560例结肠ESD患者（排除直肠病变及术中穿孔病例），通过多变量回归分析比较创面闭合组（n=364）与未闭合组（n=143）的临床结局。关键技术方法包括：使用通过内镜夹闭装置（TTS clips）、Overstitch缝合系统（OTSS）、X-Tack缝合系统（TTSS）等器械实现创面完全闭合；DAE定义为术后2周内需干预的出血、穿孔等事件，并按AGREE标准分级；统计模型控制了息肉部位、抗凝药物使用、病理类型等混杂因素。

基线特征与闭合技术偏好

闭合组中巴黎分型0-Is/Isp息肉（58.5% vs. 43%）、高级别上皮内瘤变（HGD）（30.5% vs. 14.7%）比例更高，而恶性肿瘤比例（11.3% vs. 18.2%）和不完全切除率（2.2% vs. 7%）更低。TTS夹闭主要用于较小息肉（平均35.4 mm），OTSS则用于较大病变（平均53.4 mm），反映术者根据病变尺寸个性化选择闭合策略。

延迟性出血风险显著降低

闭合组延迟性出血发生率仅为1.7%，显著低于未闭合组的5.6%（p=0.03）。多变量分析确认右半结肠病变（aOR=7.0）和抗凝/抗血小板药物使用（aOR=6.6）为独立危险因素，而创面闭合可使出血风险降低80%（aOR=0.2）。亚组分析显示，右半结肠息肉闭合后出血风险从10.4%降至2.4%（p=0.014），需治疗病例数（NNT）仅为12.5，凸显闭合技术对高危人群的额外保护价值。

延迟性穿孔与恶性息肉关联

闭合组与未闭合组的延迟性穿孔发生率无显著差异（4.7% vs. 2.8%, p=0.325）。多变量分析表明，恶性息肉是穿孔的独立危险因素（aOR=3.3, p=0.02），推测与病变浸润深度及操作复杂性相关。值得注意的是，联合使用多种闭合技术反而增加穿孔风险（12.3% vs. 2.8%, p=0.012），提示闭合操作本身可能引入额外损伤。

术后住院率与经济性获益

闭合组术后留院观察比例降低近10%（41.8% vs. 51.4%, p=0.050），多变量模型显示闭合（aOR=0.56）、牵引技术（aOR=0.6）和局部止血剂（aOR=0.4）均可减少住院需求。进一步分析发现，当日出院患者中闭合组DAE发生率显著更低（1.9% vs. 7.2%, p=0.043），表明闭合技术有助于安全推行ESD日间手术模式，减轻医疗负担。

本研究通过真实世界数据证实，预防性闭合结肠ESD创面可有效降低延迟性出血风险，尤其适用于右半结肠病变和高危抗凝人群，同时促进日间手术发展。尽管未能显著减少穿孔事件，但闭合技术的综合获益已足够支持其纳入标准操作流程。未来需前瞻性研究验证不同闭合器械的性价比，并探索 Thermal injury（热损伤）相关穿孔的预防策略。该成果发表于《Digestive Diseases and Sciences》，为西方国家ESD实践提供了关键循证依据，有望推动相关指南更新。