性别差异对影像检查适当性的影响：基于MIDAS研究的临床决策支持系统分析

《European Radiology》：Sex differences in inappropriate imaging requests: insights from the Medical Imaging Decision And Support (MIDAS) study

本刊推荐：为解决不适当影像检查导致的辐射暴露和医疗成本问题，研究人员开展了一项基于ESR iGuide临床决策支持系统(CDSS)的多中心研究。通过对61,220例影像申请的分析发现，女性患者不适当检查比例显著高于男性(7.32% vs 6.08%，OR=1.22)。该研究揭示了诊断决策中存在的性别差异，为制定性别敏感型临床指南提供了重要依据。

　　

在当今医疗实践中，诊断影像学已成为临床决策不可或缺的工具，然而不适当的影像检查申请正带来日益严重的医疗问题。不必要的辐射暴露、诊断延迟和医疗成本增加，这些后果不仅影响个体患者健康，更给医疗系统带来沉重负担。尽管已有研究探讨了导致不适当影像检查的多种因素，如临床不确定性、时间压力和法律考量等，但一个关键因素——患者性别差异对影像检查适当性的影响——却长期被忽视。

性别差异在医疗服务提供和结果方面已有充分记载。女性和男性在症状表现、诊断评估以及治疗质量方面经常存在差异。在诊断影像学领域，新兴证据表明基于性别的使用模式差异已经显现。例如，研究表明在急诊环境或心脏评估中，女性接受适当影像检查的可能性较低，而某些检查如疑似深静脉血栓的静脉超声检查却更频繁地进行，且没有明确的临床风险差异。此外，女性因腰痛接受诊断影像检查的频率更高，而男性则更常被推荐手术治疗。这些发现指出了影像适当性方面存在的潜在差异，可能反映了无意识偏见、指南缺陷或临床决策在跨性别应用中的系统性差异。

为了深入探究这一重要问题，由Stijntje Willemijn Dijk领衔的研究团队在《European Radiology》上发表了一项突破性研究。研究人员利用医学影像决策支持(MIDAS)试验的基线数据，开展了一项多中心聚类随机试验，旨在系统评估影像申请中的性别差异问题。这项研究在德国三家大学医院的26个科室进行，涵盖了2021年12月至2023年2月期间的影像申请数据。

研究团队采用了一项关键技术方法——ESR iGuide临床决策支持系统，该系统基于美国放射学会(ACR)适当性标准并适用于欧洲环境。所有通过计算机化医嘱录入(CPOE)系统提交的影像申请都会自动获得适当性评分，分为"适当"(绿色)、"有条件适当"(黄色)或"不适当"(红色)三类。研究特别关注了性别差异在影像适当性中的表现，通过卡方检验比较男女患者不适当申请的比例，并计算比值比(OR)和99%置信区间(CI)，同时采用Bonferroni校正进行多重比较控制。

研究结果揭示了令人关注的发现。在117,572例影像检查申请中，有61,243例(52.09%)获得了有效评分。最终分析纳入了30,195例男性患者和31,025例女性患者的检查数据。总体来看，6.70%的申请被判定为不适当，而女性患者的不适当申请比例显著高于男性(7.32% vs 6.08%；χ2=37.176，p<0.001，OR=1.22[99% CI 1.12-1.33])。

通过对不同亚组的深入分析，研究人员发现了更具启发性的结果。在磁共振(MR)检查中，女性的不适当申请比例显著高于男性(6.02% vs 4.3%，p<0.001)。年龄分层分析显示，25-65岁年龄组的女性不适当申请比例也显著高于男性(8.39% vs 6.59%，p<0.001)。虽然在X射线(XR)和超声(US)检查中，女性的不适当申请比例也较高，但这些差异未达到统计学显著性。值得注意的是，计算机断层扫描(CT)亚组中，男性的不适当申请比例反而略高于女性(6.79% vs 6.13%)，但这一差异无统计学意义。

讨论部分深入剖析了导致这些性别差异的潜在机制。研究人员指出，女性不适当影像申请比例较高可能源于多种因素，包括临床医生在为女性患者开具检查时对影像指南的认识和遵守程度存在差异，这可能涉及无意识偏见或诊断学中缺乏性别特异性培训。先前研究表明，性别刻板印象会影响临床判断，可能影响治疗和诊断决策。例如，临床医生可能认为老年女性患者更脆弱，导致做出更为谨慎或保护性的决策，这些决策并不总是符合指南或患者偏好。

另一个重要考量是影像指南本身可能存在的局限性。尽管ESR iGuide在开发时考虑了年龄和性别因素，并包含一些女性特异性建议，但支撑这些指南的研究很可能如医学多数领域一样，主要基于涉及男性的研究。这反映了历史趋势，即治疗计划和医学指南通常主要使用男性数据制定。指南开发者应考虑使用按性别分层的数据，并严格评估证据对所有患者群体的适用性，确保用于提出建议的参考人群准确反映受疾病影响最大的群体。

研究还认识到临床决策支持系统在解决这些差异中的潜在作用。当良好整合时，决策支持工具可能通过标准化影像决策和促进临床标准更一致的应用来帮助减少这些差异。然而，MIDAS试验的主要结果发现，在引入决策支持后，不适当影像申请并未减少。这表明单纯的技术干预可能不足以解决深层次的临床决策差异问题。

该研究的优势在于将ESR iGuide真实世界整合到常规医院工作流程中，使得能够在临床环境中跨广泛科室、检查类型和临床指征评估影像适当性。通过在计算机化医嘱录入系统中嵌入决策支持工具，且不在基线阶段向医生提示适当性评分，研究人员能够捕获无偏见的影像行为模式。

然而，研究也存在一些局限性。首要的是，尽管ESR iGuide涵盖了所有模态的15,000条适当使用标准，但许多申请(48%)仍未被评分。这代表了相当大比例，凸显了所使用的临床决策支持系统的局限性。此外，分析将每个影像申请作为独立事件评估，未考虑个体患者轨迹的累积背景。研究也未捕获申请医生的性别信息，这可能是相关因素，因为先前研究表明提供者性别可能影响诊断和治疗决策。

在结论部分，研究人员强调本研究发现在女性中不适当影像检查的订购可能性高于男性，凸显了微小但一致的基于性别的差异。解决这些差距需要进一步研究，并在临床决策和指南制定中采取更具性别敏感性的方法，以确保公平的影像实践。这一研究为改善医疗质量、促进性别平等提供了重要科学依据，也为未来影像学研究的深入开展指明了方向。

这项研究的意义不仅在于其具体发现，更在于它开启了对医疗决策中性别差异问题的深入讨论。随着精准医疗和个性化医疗的发展，理解和消除医疗实践中的性别差异变得愈发重要。Dijk等人的研究为这一重要领域提供了坚实的数据支持，也为未来相关研究奠定了方法论基础。