类风湿关节炎患者对注射用甲氨蝶呤的接受度：一项基于可接受性理论框架的质性研究

《International Journal of Clinical Pharmacy》：Perspectives of patients with rheumatoid arthritis towards the use of parenteral methotrexate: a qualitative study

本研究针对口服甲氨蝶呤胃肠道副作用大、生物利用度个体差异显著导致治疗依从性差，而皮下注射剂型又未被充分利用的临床困境，通过半结构化访谈探讨了类风湿关节炎患者对注射用甲氨蝶呤的接受度。研究发现，患者对注射剂型的接受度普遍较高，其接受程度与感知疗效、干预连贯性、自我效能感和伦理性等TFA构念密切相关，强调了患者教育、医护支持和用户友好型注射装置对优化治疗策略的重要性。

　　

在风湿免疫科领域，类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis, RA）是一种困扰全球数百万患者的慢性自身免疫性疾病，其特点是持续的关节炎症和进行性关节破坏。疾病改善抗风湿药（Disease-Modifying Antirheumatic Drugs, DMARDs）是治疗的基石，其中甲氨蝶呤（Methotrexate, MTX）因其疗效和成本效益被广泛推荐为一线治疗选择。然而，口服甲氨蝶呤在临床应用中面临两大挑战：一是高达30%的患者会出现恶心、呕吐等难以忍受的胃肠道副作用，严重影响用药依从性；二是其口服生物利用度存在显著的个体间差异，可能导致疗效不佳或治疗失败。

面对这一困境，临床上一个潜在的解决方案是改用皮下注射的甲氨蝶呤剂型。研究表明，相较于口服途径，皮下注射能提供更稳定、更高的生物利用度，并能显著减少胃肠道不良反应。但令人困惑的是，尽管有这些潜在优势，注射用甲氨蝶呤在临床实践中却远未得到充分利用。以往的研究多聚焦于注射装置的功能性和可用性，而缺乏从患者角度深入探究其接受这种治疗方式的驱动因素和障碍。患者作为治疗的最终执行者和体验者，他们的态度和感受对于治疗的成功至关重要。了解患者对注射用甲氨蝶呤的接受度，对于促进医患共同决策、优化RA管理策略具有关键意义。

为了填补这一研究空白，由Jiun Ming Tan领导的研究团队在《International Journal of Clinical Pharmacy》上发表了一项深入的质性研究。该研究旨在系统探索RA患者对注射用甲氨蝶呤的看法和接受程度，并深入剖析影响其使用的促进因素和障碍。研究人员创新性地采用了可接受性理论框架（Theoretical Framework of Acceptability, TFA）作为研究的理论指导，该框架从七个核心构念（情感态度、负担、感知有效性、伦理性、干预连贯性、机会成本和自我效能感）全面评估医疗干预措施的可接受性。

本研究主要采用了基于TFA的半结构化访谈这一质性研究方法。研究团队于2022年5月至8月期间，通过便利抽样和目的性抽样相结合的策略，从澳大利亚皇家阿德莱德医院的早期关节炎诊所和关节炎澳大利亚协会招募了25名符合条件的RA患者。样本量由信息功率原则确定，招募持续进行直至达到数据饱和。所有访谈在获得书面知情同意后，通过视频会议、电话或面对面方式进行录音，并转录成文字。数据分析采用定向内容分析（对应于TFA框架的演绎分析）和常规内容分析（允许新主题出现的归纳分析）相结合的方法，由两名研究人员独立编码以确保结果的信度和效度。

情感态度

参与者对使用注射用甲氨蝶呤普遍持有积极感受。积极态度主要源于从口服转换后胃肠道副作用的显著减轻或消失。然而，部分参与者表达了最初的注射焦虑、对针尖损伤的担忧、对疗效起效慢的疑虑，以及希望长期停药的想法。值得注意的是，一些关于甲氨蝶呤是“毒素”或“化疗药”的误解并未导致强烈的认知冲突，因为患者理解其对于控制病情的必要性。

负担

这是研究中识别出的主要障碍。负担体现在多个方面：“注射过程”本身，包括需要他人协助注射（对于有关节畸形或心理障碍的患者）或前往诊所注射所花费的时间和金钱成本；“获取药物”的困难，如社区药房的药品短缺或针具供应限制；“储存和处置”注射器及锐器带来的不便，尤其是家中有未成年人的家庭；以及“旅行不便”，包括携带药物通过海关、在旅途中安排注射等。在“成本”方面，对于没有养老金优惠卡的患者，注射剂型及相关耗材（如锐器盒）的累计费用高于口服剂型。

干预连贯性

参与者普遍认为当前的预充式注射器易于使用，说明清晰。他们肯定医护人员提供的注射培训效果，并表示愿意从任何合格的医护人员那里学习。然而，没有注射经验的患者强烈希望获得更多关于注射用甲氨蝶呤的 logistical 信息（如如何操作、潜在副作用等），并偏好简洁易懂的信息材料而非冗长复杂的说明书。部分参与者建议未来开发更便携、用户友好型更高的注射笔式装置，类似胰岛素笔，以简化学习过程。

感知有效性

这是驱动高接受度的关键因素。参与者高度认可注射用甲氨蝶呤带来的益处：“胃肠道耐受性改善”是最常被提及的优势；“疾病改善”表现为关节症状减轻和炎症指标下降；“改善的吸收和快速起效”也被部分参与者感知到。那些没有注射经验的患者则表达了“理解益处”的需求，他们期望风湿科医生能用科学证据或临床经验来解释为何推荐从口服转为注射。

机会成本

大多数参与者认为使用注射用甲氨蝶呤无需做出重大的生活方式牺牲（“无机会成本”）。但也存在一些“权衡”，例如需要限制饮酒、承受可能的副作用（如注射部位反应）以换取RA症状的控制。从口服片剂的便利性切换到需要计划的注射过程，本身也被视为一种便利性上的权衡。

自我效能感

参与者报告通过建立固定的注射 routine（如每周五晚上注射）来管理副作用，并利用日历提醒等工具确保“对注射用甲氨蝶呤的依从性”。有趣的是，一些参与者认为记住每周一次的注射比记住每日口服用药更容易，因为注射是一个需要手动操作的“任务”，更能引起意识关注。在“自信自我注射”方面，参与者对皮下注射普遍表现出较高信心，这种信心来源于医疗知识、有经验朋友的支持以及可获得的在线资源。

伦理性

患者对医护人员的“信任”是其接受注射建议的重要基础，他们相信风湿科医生具备做出正确治疗决策的专业知识，并会监测治疗过程和副作用。参与者普遍持有“对药物的信念”，认为注射用药是控制RA等严重疾病所必需的手段，并对甲氨蝶呤可能带来的症状缓解心存感激。

本研究结论部分指出，这是首项基于TFA系统探讨RA患者对注射用甲氨蝶呤接受度的研究。研究结果显示，患者对注射剂型的接受度普遍较高，特别是那些已经体验到其疗效（感知有效性）并适应了注射 routine（自我效能感）的患者。当前可用的预充式注射器和医护人员的支持（干预连贯性和伦理性）是重要的促进因素。然而，对于新使用者或缺乏相关信息的患者，其接受度较低，主要障碍在于对治疗逻辑的不理解（干预连贯性）和对注射本身的担忧（情感态度），以及实际操作中的不便（负担）。

该研究的发现具有重要的临床和实践意义。首先，它证实了现有治疗指南推荐在口服甲氨蝶呤疗效不佳或不耐受时换用注射剂型的合理性，并揭示了患者高接受度的内在动因。其次，研究强调了在开始注射治疗时及整个治疗过程中，对患者进行持续教育、澄清误解、强化注射用甲氨蝶呤益处的重要性。医护人员（尤其是风湿科医生和药师）在提供清晰信息、注射培训和持续支持方面扮演着关键角色。此外，研究结果提示，开发更便捷、患者友好型的注射装置（如笔式注射器）有望进一步降低使用障碍，提高接受度和治疗依从性。

尽管本研究存在样本主要来自单一三级转诊医院、参与者以老年和女性为主、缺乏非英语使用者视角等局限性，可能影响结果的普适性，但其通过严谨的质性研究方法，为理解RA患者对注射用甲氨蝶呤的复杂态度提供了宝贵的深度见解。未来研究可致力于开发针对性的患者教育干预措施，并探索药师等多学科团队成员在支持患者使用注射用甲氨蝶呤方面的作用，最终推动这一有效治疗策略的更广泛应用，造福更多RA患者。