综述：地中海饮食与痤疮：一项系统评价和荟萃分析

《Nutrition & Metabolism》：The mediterranean diet and acne vulgaris: a systematic review and meta-analysis

本综述首次系统评价并荟萃分析了地中海饮食（MD）与痤疮的关联。分析表明，较高的MD依从性与较低的痤疮严重程度显著相关（相关系数=-0.29），但其与痤疮发病的关联未达显著性（OR=0.32）。证据质量因研究数量少、样本量小及方法学局限而被评为低级。蔬菜高摄入是唯一与降低痤疮风险显著相关的饮食成分（OR=0.46）。结论指出，需更多设计严谨的研究以强化证据基础。

　　

引言

痤疮（Acne vulgaris）是一种慢性毛囊皮脂腺单位疾病，其病理生理机制复杂，涉及皮脂分泌增加、雄激素效应、毛囊角化过度及细菌过度增殖等多种因素。痤疮皮损可从轻微的非炎症性粉刺到丘疹、脓疱、结节和囊肿，并可能进展为长期后遗症，如瘢痕和色素沉着。此外，痤疮还与心理、社会和经济影响相关，包括抑郁、焦虑、失业和生产力下降。

饮食与痤疮的历史关联可追溯至19世纪末，多种食物被视为致痤疮因素。尽管20世纪60年代的一些研究对巧克力和高糖食物的作用提出质疑，但近几十年来，饮食对痤疮的影响再度受到关注。特别是，高血糖指数（Glycemic Index, GI）饮食可能具有促痤疮效应。同样，乳制品摄入增加也与痤疮发生和严重程度相关，但这主要基于观察性研究，且仅在遵循西方饮食的特定年龄和性别人群中得到证实。

将西方饮食与痤疮联系起来的假说可能源于高GI食物与痤疮的负面历史关联。对居住在北极、巴布亚新几内亚、巴拉圭和中国南方等地的多个原住民群体的研究发现，这些人群中没有痤疮病例。然而，在接触工业化社会的环境因素和实践后，这些群体开始出现痤疮病例，暗示西方饮食可能对痤疮发病机制产生影响，因此痤疮也被称为“西方文明病”。然而，西方饮食与痤疮的关联仍基于低质量证据，因为大多数研究是观察性的，且存在混杂因素限制。

地中海饮食（Mediterranean Diet, MD）是一种非西方饮食模式，其特征是高至中等摄入橄榄油、白肉、海鲜、水果、蔬菜、豆类、坚果和葡萄酒，以及低摄入红肉和高GI食物。由于MD具有低GI、抗炎和抗氧化特性，其依从性被认为可能对痤疮有保护作用。富含低GI成分的饮食有助于控制高胰岛素血症，进而调节皮脂和雄激素的产生。此外，MD含有的抗氧化和抗炎营养素可减少系统炎症和氧化应激，这两者均与慢性皮肤疾病如痤疮的发生有关。

材料与方法

本研究遵循预设方案，并在PROSPERO数据库注册。研究依据观察性研究荟萃分析（MOOSE）指南进行。系统检索了PubMed、Embase和Web of Science数据库自建库至2024年4月15日的相关研究。检索策略结合了“acne”和“Mediterranean”及其相应的MeSH术语。纳入标准为观察性研究和随机对照试验，探讨MD依从性与痤疮的关联；排除病例报告和病例系列。数据由两位评审员独立提取，分歧由第三位评审员裁决。使用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评估偏倚风险，使用GRADE工具评估证据质量。采用随机效应模型进行荟萃分析，计算合并比值比（OR）和相关系数。

结果

研究筛选与特征

数据库检索共获得622篇出版物，去除重复后剩余469篇。经标题和摘要筛选，排除458篇，剩余10篇研究进行全文审查，最终纳入5项病例对照研究。

所有纳入研究均在地中海地区进行（意大利3项，法国1项，巴勒斯坦1项），发表年份为2012年、2021年、2022年和2024年。研究持续时间从4个月到13个月不等。5项研究均采用回顾性、匹配病例对照设计。总参与者765人，其中病例340例，对照425例。样本量从80到293不等。目标人群包括18-42岁成人、14-30岁青少年和成人、女性青少年和成人、18-24岁大学生等。在暴露测量方面，4项研究使用地中海饮食依从性筛查表（MEDAS），1项研究使用经过验证的9项问卷。4项研究评估了痤疮严重程度，其中3项使用全球痤疮分级系统（GAGS），1项使用全球痤疮评估（GEA）量表。

MD依从性与痤疮发病的关联

五项研究均显示痤疮患者的MD依从性低于无痤疮者，但其中两项研究的差异无统计学意义。荟萃分析纳入了3项研究，共637名参与者。分析显示，较高的MD依从性可能对痤疮发病具有保护作用（OR = 0.32, 95% CI = 0.08–1.28），但该关联未达到统计学显著性。研究间存在高度异质性（Q检验p = .02, I2 = 75%）。

MD依从性与痤疮严重程度的关联

在评估痤疮严重程度的四项研究中，三项被纳入荟萃分析。分析显示，MD依从性与痤疮严重程度之间存在显著的负相关（汇总相关系数 = -0.29, 95% CI = -0.55 – -0.03）。研究间存在高度异质性（Q检验p = .008, I2 = 79%）。

MD各成分与痤疮发病的关联

对两项研究（共344名参与者）的荟萃分析显示，除使用橄榄油作为主要脂肪来源和较低红肉摄入外，MD的大多数成分与痤疮发病呈负相关。然而，只有较高的蔬菜摄入量与痤疮发病风险降低显著相关（OR = 0.46, 95% CI, 0.29–0.74, I2 = 0.0%）。

偏倚风险与证据质量

使用NOS工具评估偏倚风险：一项研究存在高偏倚风险（NOS=2），三项存在中偏倚风险（NOS=5-6），一项存在低偏倚风险（NOS=7）。所有研究的主要局限在于病例抽样方法，要么报告不足，要么使用非随机技术。所有研究均采用非盲法评估暴露。

使用GRADE工具评估证据质量。关于痤疮发病的证据质量因偏倚风险、结果不一致性和证据不精确性而被评为弱级。关于痤疮严重程度的证据质量也因高偏倚风险、结果不一致性和不精确性而被评为弱级，但因存在剂量反应梯度而有所升级。相比之下，较高蔬菜摄入量与痤疮发病的关联因效应幅度大（OR < 0.5）且无异质性或不精确性，被评为中等质量证据。

讨论

本研究是首个系统评价和荟萃分析MD与痤疮关联的研究。先前关于饮食在皮肤病学中作用的综述多为非系统性的、未结合荟萃分析，或缺乏营养和病理学焦点。本系统评价纳入5项病例对照研究，显示MD依从性与痤疮严重程度呈显著负相关。MD依从性与痤疮发病的负向关联不显著，证据质量弱。

证据质量低下的原因包括方法学局限和结果异质性。首先，大多数研究的方法报告不充分，限制了偏倚风险的判断。例如，病例和对照组的抽样、来源和随机化过程在大多数研究中报告不足。其次，纳入研究的结果存在异质性，且无法通过研究间方法学差异的程度来解释。此外，合并结果周围较宽的置信区间表明结果不精确，需要谨慎解读。

将MD对痤疮影响的生物学合理性置于东西方饮食二分法之外进行考察，可以从MD的内容入手。这种影响可能归因于其低GI和乳制品含量，以及某些成分的高抗氧化和抗炎效应。高GI饮食会导致高胰岛素血症并增加胰岛素样生长因子-1（IGF-1）水平，从而引发一系列与痤疮病理生理相关的改变，包括刺激角质形成细胞增殖、皮脂产生和脂肪生成。此外，IGF-1通过激活皮肤中的5α-还原酶和雄激素受体来上调雄激素信号传导。研究表明，痤疮严重程度与IGF-1和雄激素水平相关。同样，乳制品消费会引起高胰岛素血症并诱导IGF-1分泌。

本系统评价和荟萃分析存在一些局限性。首先，所有五项纳入研究均为观察性病例对照研究。评估整体饮食模式（如MD）使用实验性研究设计可能困难、耗费资源甚至不可行。然而，这些理由并不能消除观察性研究设计固有的高偏倚风险。其次，纳入研究数量少这一局限未能通过大样本量来增强合并效应量的强度。缺乏关联可能归因于纳入研究的样本量小，未来进行更多研究时可能会有所不同。同样，由于研究数量少，既无法评估发表偏倚，进行亚组分析也不可行或无意义。此外，结果的异质性无法解释。尽管目标人群的年龄范围不同，但集中趋势测量表明不同研究的参与者年龄相似，这可能是由于痤疮的流行病学特征，患者主要为青少年和年轻人。最后，本综述未纳入未发表的研究，可能限制了纳入范围。尽管存在这些局限，这是首个通过评估特定饮食（MD）的依从性来探讨痤疮与饮食摄入关联的系统评价和荟萃分析。它遵循预先注册的方案，确保结果源于严谨的方法学，这对于系统评价和荟萃分析的完整性和有效性至关重要。

结论

本研究发现，较高的地中海饮食（MD）依从性与较低的痤疮严重程度相关，但证据质量低下，而其与痤疮发病的关联不显著。在MD的各项成分中，仅较高的蔬菜摄入量与痤疮发病风险降低显著相关。鉴于观察性研究设计、样本量有限、方法学缺陷以及纳入研究数量少，需要进行更多设计严谨的研究来加强证据基础。